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某水泥廠“4.13” 分解爐澆注料坍塌傷害事故

一、事故概況

2008 年 4 月 9 日 20 時 38 分,XX 水泥廠對 31.3 米紅窯處換磚和分解爐錐部斜坡澆注料剝落部位進行外包重新澆注。4 月 12 日晚 8 時多,七名外委員工進入分解爐錐部作業(yè)。
4 月 13 日凌晨 5 時 40 分左右,該水泥廠負責窯外的夜班值班人員(中控操作員)馬 XX 到現(xiàn)場進行例行檢查,當走到廣場窯中時聽到窯內(nèi)有“砰” 的一聲響,接著發(fā)現(xiàn)窯中人孔門有灰涌出,隨后聽到窯內(nèi)有人呼救。才知窯尾分解爐錐部發(fā)生塌料,現(xiàn)場外委公司負責人黃 XX 在現(xiàn)場指揮救人,并已救出三名受傷人員。隨后又陸續(xù)搶救出剩余四名受傷人員。七名受傷人員被火速運往醫(yī)院搶救,但其中三人因傷勢過重,搶救無效死亡。 
事故造成 3 人死亡,4 人受傷。

二、事故原因分析

1 直接原因

施工單位違反施工合同用料,偷工減料,施工中使用了不合格材料,造成錨固件焊接缺陷,使用壽命下降。

2 間接原因

2.1在施工過程中,外委公司沒有明確監(jiān)護人員在現(xiàn)場對危險作業(yè)進行檢查指導和監(jiān)控,分解爐頂部澆注料預裂、跨塌現(xiàn)象預兆未被發(fā)現(xiàn)。

2.2安全防范措施落實不到位,腳手架搭建質(zhì)量和形狀不合理,未鋪竹廉,上、下部也未搭建防護網(wǎng),導致塌落的澆注料在下落過程中沒有足夠的 緩沖,下方外委公司作業(yè)人員不能迅速逃離,加大了傷亡程度。 

2.3耐火材料施工前工藝人員檢查不到位,沒有及時發(fā)現(xiàn)分解爐頂部兩側(cè)豎墻澆注料的脫落,拱頂部位澆注料存在脫空的安全隱患,且檢查沒有記錄。

2.4工程項目的竣工驗收把關不嚴,對施工質(zhì)量缺陷不能夠及時的發(fā)現(xiàn),為工程留下安全隱患。

2.5對職員的安全教育流于形式,安全培訓不到位,員工安全技能差,安全意識淡薄,進入分解爐內(nèi)部之前未對作業(yè)區(qū)內(nèi)進行全面的隱患排查,導致分解爐頂部隱患未被及時發(fā)現(xiàn)。

2.6檢修沒有制定針對性的施工方案和安全防范措施,檢修組織不嚴密,管理不到位。