事故發(fā)生地點位于無極縣北蘇鎮(zhèn)史村村南、X006縣道西側的無極縣天澤鑫珍珠棉廠。

(一)事故單位情況

1.基本情況

無極縣天澤鑫珍珠棉廠經(jīng)營范圍為珍珠棉制品加工、銷售。年加工珍珠棉能力50噸。原料有聚乙烯顆粒、丁烷、單甘脂等。生產(chǎn)設備有擠出機、冷風機、分切機等。生產(chǎn)工藝：原料-在加熱段同時加入液態(tài)丁烷和單甘脂-加熱擠出-分切-成品。擠出工序產(chǎn)生的廢氣通過“集氣罩+1套光催化氧化設備+15m高排氣筒”進行處理。

2.廠區(qū)布置情況

天澤鑫珍珠棉廠與石家莊駿瀅門業(yè)有限公司(以下簡稱“駿瀅門業(yè)”)為同一廠區(qū)，廠區(qū)大門南開，大門兩側分別建有東西走向辦公室。向北兩側分別建有南北走向廠房。東側為天澤鑫珍珠棉廠廠房，建筑面積657.8㎡；西側為駿瀅門業(yè)廠房，建筑面積690㎡；中間為寬度4.9m的通道；兩廠房北側為天澤鑫珍珠棉廠成品庫，建筑面積415㎡，成品庫與廠房之間有5m寬的通道。另外，天澤鑫珍珠棉廠在其車間東側的無極縣思羽酷兒針織內衣廠內還有一倉庫。

3.生產(chǎn)設施布置情況

天澤鑫珍珠棉廠在大門東側的辦公室與廠房之間，設置有空氣壓縮機、丁烷鋼瓶組、光氧凈化設備，存有備用鋼瓶。在大門西側辦公室與駿瀅門業(yè)廠房之間搭有罩棚，棚內西北側存放丁烷空瓶。在車間內部東南側南北走向安裝珍珠棉生產(chǎn)設備1套；車間內用方木和塑料布搭建了隔斷，作為生產(chǎn)區(qū)和成品中間庫。(圖1，圖2)。

圖1天澤鑫珍珠棉廠平面示意圖

圖2天澤鑫珍珠棉廠周邊企業(yè)分布示意圖

(二)人員傷亡情況

事故造成8人遇難，其中天澤鑫珍珠棉廠5人遇難，駿瀅門業(yè)3人遇難。

(三)事故直接經(jīng)濟損失情況

按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-86)，經(jīng)統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失為609.5817萬元。

2020年11月9日，無極縣大氣和水污染防治指揮部辦公室下達重污染天氣Ⅱ級應急響應。無極縣北蘇鎮(zhèn)政府向天澤鑫珍珠棉廠實際經(jīng)營人趙占偉下達《北蘇鎮(zhèn)重污染天氣Ⅱ級預警Ⅱ級管控應急響應停產(chǎn)通知》，要求自11月9日8時起停止生產(chǎn)，解除時間另行通知。在未發(fā)布解除通知的情況下，天澤鑫珍珠棉廠9日至12日均在組織生產(chǎn)。12日7時左右，作業(yè)人員開機送電預熱設備；8時左右，4名作業(yè)人員開始生產(chǎn)；當天下午，趙占偉從庫房裝貨去正定縣給客戶送貨，離開工廠；17時45分左右，準備停機下班；17時58分，在關閉電氣設備時產(chǎn)生的電火花引燃車間內積聚的丁烷氣體發(fā)生爆炸，導致天澤鑫珍珠棉廠生產(chǎn)車間內外及廠區(qū)內存放的成品和其它可燃物起火，空瓶區(qū)一丁烷鋼瓶也發(fā)生爆炸。天澤鑫珍珠棉廠和駿瀅門業(yè)廠區(qū)內共7人被埋壓，1人被燒傷。爆炸導致天澤鑫珍珠棉廠生產(chǎn)車間全部倒塌、北側倉庫大部分倒塌、東側倉庫部分倒塌；駿瀅門業(yè)廠房全部倒塌；無極縣崇舜針織制衣有限公司廠房、趙英杰織口廠廠房、無極縣思羽酷兒針織內衣廠廠房受損；上述單位設備物資受損；附近村民門窗玻璃受損。

(一)爆炸區(qū)域分析

1.現(xiàn)場建筑物受損情況分析

爆炸造成天澤鑫珍珠棉廠生產(chǎn)車間東側墻體由南端向北約13m部分留存，東側墻體其余部分及西側、南側、北側墻體向外完全倒塌，北側倉庫除西端部分留存外，大部分倒塌；造成天澤鑫珍珠棉廠生產(chǎn)車間西側5m處與之長面相對的駿瀅門業(yè)廠房完全倒塌，西墻圈梁向西呈弧形外張；造成位于兩單位中間通道南端的影壁墻東半部分向南倒塌；天澤鑫珍珠棉廠生產(chǎn)車間南側平房部分倒塌，破壞程度自西向東呈逐漸減輕狀態(tài)，墻體倒塌方向自東北偏向西南。

2.事故當場遇難人員情況分析

根據(jù)現(xiàn)場救援處置和石家莊市公安局物證鑒定所鑒定結論，天澤鑫珍珠棉廠生產(chǎn)車間擠出機西側3人、東側1人遇難，均符合爆炸所致燒灼、沖擊波傷、拋射物傷及重物砸擊傷。駿瀅門業(yè)車間內共有3人遇難。

3.爆炸前后物品位移情況分析

爆炸造成天澤鑫珍珠棉廠生產(chǎn)車間內原安裝于擠出機北側3m處冷風機下方的鼓風機被沖擊波推至擠出機中部東側，原放置在擠出機機尾北側約6米處的分切機被沖擊波推至擠出機機尾東側。

綜上分析，爆炸的主要區(qū)域位于天澤鑫珍珠棉廠車間東西方向中線以北，南北方向中線以東，即車間北側偏東成品暫存區(qū)(圖3)。 

圖3事故發(fā)生前成品暫存區(qū)照片

(二)點火源分析

1.現(xiàn)場提取物分析

從天澤鑫珍珠棉廠擠出機西側機架尾部距離北端45cm、距離地面58cm處提取2個380V電源插座，從使用的丁烷鋼瓶中提取2份氣體樣品，經(jīng)應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心鑒定，鑒定意見為：送檢的“20201630-W01-01”熔痕為電弧作用形成的熔痕；送檢的“20201629-H01”檢材中主要成分為丁烷。

2.車間電氣設備及操作分析

根據(jù)天澤鑫珍珠棉廠爆炸前留存的照片以及爆炸后現(xiàn)場勘查情況，其生產(chǎn)車間內除丁烷加壓泵、單甘脂加壓泵電機為防爆型外，其它冷風機、配電柜、電機、插座、電源箱、線路敷設等電氣設備設施均為非防爆型。經(jīng)查，天澤鑫珍珠棉廠每日開工和停工時，采取直接關閉電源的方式；使用冷風機時將電源插頭直接插到電源插座上，停止使用時直接拔出。

3.爆炸現(xiàn)場人員動火可能性分析

事故發(fā)生時，天澤鑫珍珠棉廠生產(chǎn)車間內只有4名女工，經(jīng)了解均無吸煙習慣，結合調查勘驗情況判斷，可排除直接動火的可能。

4.丁烷點火能量分析

丁烷屬于易燃氣體，分子量為58，密度大于空氣，易在地面處聚集，與空氣形成爆炸混合氣體，爆炸極限為1.9%-8.4%(空氣中體積占比)。閃點-60℃，最小點火能量為0.25mJ，電火花產(chǎn)生的能量足以能夠點燃丁烷氣體。

此次事故的點火源為關閉電氣設備時產(chǎn)生的電火花。

(三)事故單位工藝設施情況分析

經(jīng)查，天澤鑫珍珠棉廠用聚乙烯為原料、丁烷為發(fā)泡劑生產(chǎn)珍珠棉。生產(chǎn)工藝是將聚乙烯顆粒等原料攪拌后，通過提升料斗加入到擠出機內，經(jīng)擠出機內螺桿混合、塑化熔融均化，與高壓泵注入的丁烷和單甘酯在適宜的溫度條件下充分接觸、混合、均化，經(jīng)定徑裝置吹脹、冷卻定徑、剖開、展平后切割成定型產(chǎn)品(圖4)。丁烷在珍珠棉生產(chǎn)過程中只用于物理發(fā)泡，不發(fā)生化學變化，高壓液態(tài)注入擠出機，在擠出機內與物料混合，擠出后在物料中迅速氣化起到發(fā)泡作用。丁烷氣體在生產(chǎn)過程中部分擴散到車間，部分殘存在珍珠棉產(chǎn)品中并緩慢釋放。擴散的丁烷氣體部分由擠出機上部的抽風裝置收集，通過廢氣排風管道至環(huán)保設施凈化處理后排入大氣；部分由門窗擴散。因丁烷氣體密度大于空氣，容易在溢出和緩釋的區(qū)域聚集，與空氣形成爆炸混合氣體。

圖4天澤鑫珍珠棉廠珍珠棉工藝示意圖

(四)事故單位生產(chǎn)車間布局情況分析

天澤鑫珍珠棉廠生產(chǎn)車間南北長46m，東西寬14.3m。在車間內北墻向南15m處設置了塑料布隔斷，作為產(chǎn)品中間庫，面積約214㎡。在車間東墻向西6m處，沿南北走向自南墻至北側15m隔斷處，用方木和塑料布搭建了隔斷，隔出的區(qū)域為生產(chǎn)區(qū)，面積約443㎡(圖5)。在生產(chǎn)區(qū)內，自車間南墻向北0.6m至9.6m處，自南向北設置了擠出機(圖6)；擠出機北側3m處設置風冷機，風冷機寬度0.4m；風冷機北側3m設置分切機，分切機長度約2.5m；分切機北側緊鄰包裝平臺；包裝平臺北側12.5m處至北側隔斷處為產(chǎn)品裝袋和暫存區(qū)。

圖5事故發(fā)生前塑料隔斷照片

圖6事故發(fā)生前設備及原料位置照片

(五)生產(chǎn)設備改造情況分析

經(jīng)查，趙占偉在接手天澤鑫珍珠棉廠后，于2020年8月7日至9月初，將原經(jīng)營者趙平路的PE90型設備更換為自己購置的PE120型設備，生產(chǎn)能力由每小時80kg增大為每小時160kg，但生產(chǎn)車間空間、工藝布局、環(huán)保設備均未改變。設備生產(chǎn)能力高出原來1倍，單位時間內各種原輔材料以及發(fā)泡劑丁烷的使用量相應增加，車間內溢出的丁烷氣體也相應增加，增大了發(fā)生燃燒、爆炸的風險。

(六)事發(fā)當日氣象條件情況分析

無極縣北蘇鎮(zhèn)自動氣象觀測站位于天澤鑫珍珠棉廠正北方向稍偏東2.2km處，11月12日該站氣象數(shù)據(jù)為：下午17時，氣溫13.8℃；243(靜風)，風速0m/s；傍晚18時，氣溫10.9℃，297(西西風)，風速0.2m/s。無極縣氣象臺提供的資料顯示，11月9日至12日，北蘇鎮(zhèn)出現(xiàn)連續(xù)靜穩(wěn)天氣，大氣污染擴散氣象條件持續(xù)不利，氣象實況為：氣壓低，濕度大，風速小，大氣污染水平擴散能力差；傍晚至早上有逆溫，大氣污染垂直擴散能力差。根據(jù)氣象條件情況分析，天澤鑫珍珠棉廠所處的北蘇鎮(zhèn)當日處于靜穩(wěn)天氣狀態(tài)，不利于車間聚集的丁烷氣體向外擴散。

(七)事發(fā)當日生產(chǎn)情況分析

通過查閱詢問筆錄、了解日常生產(chǎn)情況、調取用電記錄和用電量分析，確認事發(fā)當日天澤鑫珍珠棉廠正常生產(chǎn)。綜合分析比對該企業(yè)實時用電情況，其正常生產(chǎn)一般是7時左右預熱設備，17時至18時停機，日均耗電約400多千瓦時，日均使用丁烷150-200kg，珍珠棉日均產(chǎn)量為750-1000kg。事發(fā)當日用電512千瓦時，較前一天增加約20%。無極縣供電分公司提供的事發(fā)當日實時用電量數(shù)據(jù)曲線顯示，用電量在17時45分開始下降，說明該企業(yè)逐步實施了停機作業(yè)，17時58分發(fā)生了爆炸事故。

(八)廠房建筑結構分析

天澤鑫珍珠棉廠所使用的廠房業(yè)主為趙秀山，建于2008年左右，屬于自建房，無正規(guī)設計，未履行報建審批。通過事發(fā)后倒塌的瓦礫判斷，廠房建筑為磚混結構，外墻為37cm磚墻，屋頂為混凝土預制板，爆炸中沖擊波摧毀墻體，混凝土預制板失去支撐坍塌，對車間內人員造成二次傷害。

(九)環(huán)保相關情況分析

丁烷作為揮發(fā)性有機物，在珍珠棉生產(chǎn)過程中是排放的主要污染氣體。在生產(chǎn)過程中，產(chǎn)品擠出和產(chǎn)品存放區(qū)是丁烷氣體釋放主要區(qū)域。環(huán)保廢氣處理系統(tǒng)的廢氣收集罩設在產(chǎn)品擠出和分切部位上方，不利于將比空氣比重大的丁烷氣體完全抽出，且未在產(chǎn)品存放區(qū)設置丁烷氣體收集口，廢氣收集裝置不能完全將丁烷氣體有組織抽出。2020年8月至9月初，事故單位將PE90型擠出機更換為PE120型擠出機后，產(chǎn)能提高，風險相應增大。

(十)生產(chǎn)過程門窗關閉情況

經(jīng)查，11月12日，天澤鑫珍珠棉廠關閉車間門窗進行生產(chǎn)。

(一)直接原因

事故發(fā)生的直接原因是：天澤鑫珍珠棉廠在車間門窗關閉、通風條件差的環(huán)境中進行生產(chǎn)，溢出的丁烷氣體和產(chǎn)品中緩釋的丁烷氣體無法及時排散，在車間內局部大量積聚，與空氣形成爆炸性混合氣體，達到爆炸極限，遇關閉電氣設備時產(chǎn)生的電火花發(fā)生爆炸。

(二)間接原因

1.企業(yè)存在主要問題

天澤鑫珍珠棉廠。未落實安全生產(chǎn)主體責任，不執(zhí)行重污染天氣停產(chǎn)指令，在規(guī)定停產(chǎn)期間一直違規(guī)組織生產(chǎn)；對丁烷氣體發(fā)生燃爆的風險辨識不到位，未結合珍珠棉的生產(chǎn)實際建立相應的安全管理制度；車間內除丁烷、單甘脂加壓泵電機為防爆型外，其它電氣設備均為非防爆型，使用過程中產(chǎn)生的電火花遇到可燃氣體會引發(fā)事故；未組織開展職工安全教育培訓；使用磚混結構廠房進行生產(chǎn)，在爆炸中迅速倒塌致使事故擴大。

2.地方黨委政府(組織)和有關部門主要問題

(1)史村黨支部、村委會。不重視環(huán)境污染防治及安全生產(chǎn)工作，企業(yè)底數(shù)不清，安全生產(chǎn)隱患排查不到位、監(jiān)督檢查不到位，未認真貫徹落實縣大氣和水污染防治指揮部辦公室下發(fā)的《關于啟動重污染天氣Ⅱ級應急響應的通知》要求，未發(fā)現(xiàn)天澤鑫珍珠棉廠違規(guī)生產(chǎn)偷排偷放問題。

(2)北蘇鎮(zhèn)黨委、政府。對轄區(qū)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管工貿行業(yè)D類企業(yè)的安全生產(chǎn)隱患排查不到位、監(jiān)督檢查不到位，未認真落實縣大氣和水污染防治指揮部辦公室下發(fā)的《關于啟動重污染天氣Ⅱ級應急響應的通知》要求，未發(fā)現(xiàn)天澤鑫珍珠棉廠違規(guī)生產(chǎn)，對企業(yè)違規(guī)生產(chǎn)偷排偷放監(jiān)管不到位。

(3)無極縣應急管理局。對由鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管的小微企業(yè)指導監(jiān)督不力，未能對珍珠棉企業(yè)安全監(jiān)管給予足夠重視，督促小微企業(yè)落實“雙控”機制常態(tài)化運行不夠，安全生產(chǎn)工作督導檢查不到位。

(4)石家莊市生態(tài)環(huán)境局無極縣分局。未能認真落實縣大氣和水污染防治指揮部辦公室下發(fā)的《關于啟動重污染天氣Ⅱ級應急響應的通知》要求，天澤鑫珍珠棉廠在規(guī)定停產(chǎn)期間一直違規(guī)生產(chǎn)，打擊企業(yè)違規(guī)生產(chǎn)偷排偷放和巡查、監(jiān)管不到位，執(zhí)法不力。

(5)無極縣委、縣政府。抓環(huán)境污染防治、安全生產(chǎn)工作不到位，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)及有關監(jiān)管部門履行工作職責監(jiān)督不力。

(三)事故性質

事故調查組認定，石家莊市無極縣天澤鑫珍珠棉廠“11·12”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

(一)進一步樹牢以人民為中心的發(fā)展理念

各級黨委政府要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)工作重要論述和指示批示精神，牢固樹立人民至上、生命至上的理念，深刻吸取事故教訓，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，壓實各級安全生產(chǎn)責任，落實企業(yè)主體責任、地方黨委政府屬地責任以及部門監(jiān)管責任，著力構建上下聯(lián)動、左右協(xié)調、共同推進的工作格局。

(二)開展同類企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理

組織開展珍珠棉及同類型企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理，深入排查摸清底數(shù)，嚴格專項治理標準。珍珠棉及同類型企業(yè)必須配備主機開啟與環(huán)保排風啟動聯(lián)鎖裝置，確保生產(chǎn)過程中生產(chǎn)區(qū)域始終保持負壓抽風狀態(tài)；產(chǎn)品暫存區(qū)和存放區(qū)等丁烷等易燃易爆氣體緩釋區(qū)域，必須在建筑物墻體下部設置排風裝置，排風管道并入環(huán)保廢氣處理系統(tǒng)；生產(chǎn)廠房、作業(yè)場所電氣設備應符合《建筑設計防火規(guī)范》《爆炸危險環(huán)境電力裝置設計規(guī)范》等國家標準和行業(yè)標準要求；在丁烷鋼瓶存放區(qū)以及珍珠棉生產(chǎn)、存放區(qū)域必須設置可燃氣體報警裝置；丁烷加壓推進采用氮氣。通過一系列措施，切實提高珍珠棉及同類型企業(yè)本質安全水平，防范同類事故再次發(fā)生。

(三)加強對使用危險物品企業(yè)的監(jiān)管

負有監(jiān)管職責的部門要全面開展系統(tǒng)排查，建立健全企業(yè)臺賬，準確掌握使用危險物品企業(yè)情況以及危險物品的危險特性、用途、用量、生產(chǎn)工藝、儲存方式、環(huán)境要求等信息；組織開展全覆蓋檢查，針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，督促企業(yè)立即組織整改，不能立即整改到位的，要落實安全管控措施；對構成重大安全隱患的，依法依規(guī)采取停產(chǎn)整頓、吊銷證照、關閉取締等措施，從重從快處理，堅決防范事故發(fā)生。

(四)督促企業(yè)嚴格執(zhí)行防火防爆安全技術標準

使用危險物品的企業(yè)要結合“雙控”機制工作，聘請危險物品管理以及電氣方面的專家，開展燃爆火災風險辨識，廠房、電氣設施、檢測報警、聯(lián)鎖裝置、靜電導出設施、接地裝置、安全防護用品配備，必須符合國家相關標準規(guī)范。建立健全燃爆火災管理制度，落實各項風險管控措施，對易燃易爆環(huán)境組織專家開展安全條件論證。

(五)加強對小微企業(yè)的指導和幫扶

切實采取積極有效的措施，解決小微企業(yè)安全管理基礎薄弱的問題。組織專家團隊，制定工作計劃，從排查整改隱患、制定完善制度、培訓安全管理明白人等方面組織進行指導幫扶，建立排查治理與指導幫扶的長效機制，切忌聘請專家一查了之。督促小微企業(yè)深刻吸取事故教訓，開展風險辨識和隱患排查治理，重點防范燃爆火災、中毒窒息、高處墜落、機械傷害和觸電等事故，落實各項風險管控措施，確保安全生產(chǎn)。  

(六)加大打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營行為力度

政府及相關部門要總結梳理、專題研究各項監(jiān)管措施實施過程中的問題，研究制定相應的對策措施，建立打擊非法違法生產(chǎn)工作長效機制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要發(fā)揮綜合執(zhí)法的優(yōu)勢，建立健全監(jiān)管網(wǎng)絡，加大聯(lián)合執(zhí)法工作力度，及時發(fā)現(xiàn)并依法嚴厲查處涉及土地、安全生產(chǎn)、環(huán)保、市場監(jiān)管等方面的非法違法問題，保證各項監(jiān)管措施能夠執(zhí)行落實到位。對未經(jīng)審批非法違法生產(chǎn)、不執(zhí)行政府指令的企業(yè)，要依法依規(guī)從嚴處理。

(七)切實提高監(jiān)管隊伍履職盡責的綜合能力

各級黨委政府要進一步落實“黨政同責、一崗雙責”的要求，加強負有安全監(jiān)管職責部門隊伍建設，健全完善安全監(jiān)管機構，調優(yōu)配強監(jiān)管力量，確保監(jiān)管能力與工作任務相適應。重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合執(zhí)法隊伍建設，嚴格落實綜合執(zhí)法機構改革的部署，按編制配足配齊執(zhí)法力量，專業(yè)執(zhí)法人員比例達到75%以上。建立健全執(zhí)法人員業(yè)務技能和執(zhí)法能力監(jiān)督考核機制，督促激勵執(zhí)法人員不斷加強學習，強化素質，有效提升履職盡責的綜合能力。