2020年7月30日4時(shí)08分許，位于東莞市沙田鎮(zhèn)立沙島的東莞巨正源科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“巨正源公司”）廠內(nèi)南區(qū)PSA制氫裝置裝卸臺(tái)1輛管束式集裝箱在充裝氫氣過程中，充車軟管斷裂發(fā)生氫氣泄漏進(jìn)而引發(fā)火災(zāi)，造成直接經(jīng)濟(jì)損失21760元，未造成人員傷亡。
事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視。梁維東書記、肖亞非市長(zhǎng)、喻麗君常務(wù)副市長(zhǎng)分別作出批示指示，要求做好事故現(xiàn)場(chǎng)處置工作，巨正源公司務(wù)必全面落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理，防范杜絕生產(chǎn)安全事故發(fā)生。市政府黃淦洪副秘書長(zhǎng)、市應(yīng)急管理局張志強(qiáng)局長(zhǎng)及相關(guān)負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)調(diào)指揮事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作。
8月5日，省應(yīng)急管理廳黨委書記、廳長(zhǎng)王中丙帶隊(duì)赴沙田鎮(zhèn)立沙島精細(xì)化工園區(qū)督導(dǎo)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作，要求巨正源公司要全面深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)“一線三排”和“四令三制”工作機(jī)制，盯緊把好裝卸作業(yè)安全關(guān)，強(qiáng)化事故應(yīng)急體系和能力建設(shè)，不斷壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，東莞市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、廣東省特種設(shè)備檢測(cè)院東莞檢測(cè)院，沙田鎮(zhèn)人民政府、鎮(zhèn)紀(jì)檢監(jiān)察室、黨政辦、市場(chǎng)監(jiān)管分局、公安分局、交通分局、總工會(huì)、立沙島應(yīng)急管理分局派員組成的東莞市沙田鎮(zhèn)立沙島“7·30”一般泄漏起火事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)了市應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)總顧問劉明璋等4名專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故相關(guān)單位基本情況
1.事故發(fā)生單位。東莞巨正源科技有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA4UHBAX8X，成立日期：2015年8月28日，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；法定代表人：王立貴；注冊(cè)資本：110000萬人民幣；住所：廣東省東莞市沙田鎮(zhèn)石化三路19號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)：丙烯、氫氣；生產(chǎn)：食品添加劑、聚丙烯、多功能改性聚丙烯、聚丙烯合成紙、聚丙烯薄膜、聚丙烯無紡布、聚丙烯薄壁產(chǎn)品、聚丙烯管材等聚丙烯制成品（以上不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；批發(fā)（不設(shè)儲(chǔ)存）：危險(xiǎn)化學(xué)品（按《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》核定的許可范圍經(jīng)營(yíng)）；移動(dòng)式壓力容器充裝；氣瓶充裝；銷售：其他化工產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；貨物或技術(shù)進(jìn)出口（國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術(shù)進(jìn)出口除外）；聚丙烯開發(fā)；專用設(shè)備修理；電氣設(shè)備修理；儀器儀表修理；熱力生產(chǎn)和供應(yīng)；污水處理及其再生利用；軟件開發(fā)；有關(guān)信息技術(shù)的咨詢服務(wù)；計(jì)算機(jī)技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)；產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)、檢測(cè)；消防設(shè)施設(shè)備維修、保養(yǎng)；通用設(shè)備修理；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；能源技術(shù)研究、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢服務(wù)；集中式供水；港口經(jīng)營(yíng)（在港區(qū)內(nèi)從事貨物的裝卸、倉儲(chǔ)服務(wù)）；倉儲(chǔ)服務(wù)（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；道路普通貨運(yùn)；道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸；供應(yīng)鏈管理；增值電信業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)；熔噴布聚丙烯材料及熔噴布的生產(chǎn)與銷售；研發(fā)、生產(chǎn)和銷售：日用口罩（非醫(yī)用）、防護(hù)用品（不含醫(yī)療器械）、勞保用品。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
巨正源公司120萬噸/年丙烷脫氫制高性能聚丙烯項(xiàng)目一期工程，于2015年11月6日取得廣東省企業(yè)投資項(xiàng)目備案證（2015-441900-26-03-009255）?？傉嫉孛娣e688畝，其中南區(qū)300畝、北區(qū)388畝。項(xiàng)目以丙烷為原料，通過脫氫工藝得到聚合級(jí)丙烯，再經(jīng)聚合工藝生產(chǎn)聚丙烯產(chǎn)品，副產(chǎn)品為氫氣。
本項(xiàng)目的設(shè)計(jì)主要任務(wù)委托給具有綜合甲級(jí)設(shè)計(jì)資質(zhì)的中石化寧波工程有限公司進(jìn)行設(shè)計(jì)；其中2臺(tái)12萬m3低溫丙烷儲(chǔ)罐的設(shè)計(jì)任務(wù)委托給具有工程設(shè)計(jì)化工石化醫(yī)藥行業(yè)甲級(jí)資質(zhì)的廣東寰球廣業(yè)工程有限公司。
在項(xiàng)目建設(shè)工作逐步完成后，向東莞市應(yīng)急管理局申請(qǐng)分步進(jìn)行試生產(chǎn)，主要分為聚丙烯裝置（PP裝置）和公用工程、丙烷脫氫裝置（PDH裝置）及公用工程兩步進(jìn)行試生產(chǎn)，依次于2019年7月1日、8月23日取得《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（使用）方案?jìng)浒富貓?zhí)》（東應(yīng)急?；?xiàng)目備字【2019】006號(hào)）、（東應(yīng)急?；?xiàng)目備字【2019】007號(hào)），并于2020年7月3日取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證（粵東?；帧?020】010號(hào)），有效期：2020年7月3日至2023年7月2日；主要負(fù)責(zé)人：李漢初，許可范圍：丙烯（140）600000噸/年、氫氣（1648）2000噸/年、丁烷（2778）25100噸/年、戊烷（2796）13000噸/年。
2.事故發(fā)生項(xiàng)目情況。氫氣裝車臺(tái)，是巨正源科技公司PSA裝置（氫氣提純裝置）的配套設(shè)施，裝車臺(tái)位于巨正源公司南區(qū)中西部，PSA裝置的南側(cè)，長(zhǎng)32.5m，寬30m，占地面積975m2，設(shè)置有6個(gè)充裝車位，充裝區(qū)與PSA裝置區(qū)設(shè)置一堵防火墻區(qū)隔開。PDH裝置產(chǎn)生的富氫尾氣進(jìn)入PSA裝置，通過變壓吸附工藝生產(chǎn)高純氫氣，年產(chǎn)量2000t，除少量（約3~5%）供PP裝置生產(chǎn)聚丙烯外，其余氫氣采用500 ~1000Nm3/h的膜壓機(jī)升壓至20.0MPa，通過氫氣充裝臺(tái)完成對(duì)客戶管束車的充裝銷售。PSA裝置及氫氣裝車臺(tái)由四川西南化工研究設(shè)計(jì)院（原天一科技股份有限公司）負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)，配備了DCS自動(dòng)控制系統(tǒng)，有遠(yuǎn)程切斷系統(tǒng)。
圖1 PSA制氫裝置、氫氣裝車臺(tái)平面圖
氫氣管束車充裝的流程：提貨客戶出示提貨憑證，巨正源公司查驗(yàn)車輛、司機(jī)相關(guān)資質(zhì)和證件合格后，運(yùn)輸車輛進(jìn)入到充裝臺(tái)指定位置，裝車臺(tái)操作人員按規(guī)程進(jìn)行檢查、充裝操作，充裝到規(guī)定量后，檢查確認(rèn)各項(xiàng)條件后，出廠前往客戶指定地點(diǎn)。
3.事故軟管供應(yīng)單位。靖江市金晟石化機(jī)械配件制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱“金晟公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91321282666377111F；法定代表人：包金紅；類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)；成立日期：2007年08月27日；注冊(cè)資本：5000萬人民幣；核準(zhǔn)日期：2019年06月29日；營(yíng)業(yè)期限自：2007年08月27日；營(yíng)業(yè)期限至：2027年08月27日；登記機(jī)關(guān)：靖江市行政審批局；登記狀態(tài)：存續(xù)（在營(yíng)、開業(yè)、在冊(cè)）；住所：靖江市東環(huán)南路77號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：化工機(jī)械配件，金屬軟管，煉油、化工生產(chǎn)專用設(shè)備，船用配套設(shè)備制造、銷售；橡膠制品、化工產(chǎn)品（除危險(xiǎn)化學(xué)品外）、電氣設(shè)備銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。4.事故軟管生產(chǎn)單位。江蘇歐米茄軟管有限公司（以下簡(jiǎn)稱“歐米茄公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91321282742461754W；法定代表人：唐國榮：類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)：成立日期：2002年08月27日；注冊(cè)資本：1000萬人民幣：核準(zhǔn)日期：2019年11月25日：營(yíng)業(yè)期限自：2002年08月27日，營(yíng)業(yè)期限至：2034年08月19日；登記機(jī)關(guān)：靖江市行政審批局；登記狀態(tài)：存續(xù)（在營(yíng)、開業(yè)、在冊(cè)）；住所：靖江市靖城鎮(zhèn)越江村；經(jīng)營(yíng)范圍：金屬軟管、伸縮接頭、液壓元件及配件制造、銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）江蘇歐米茄軟管有限公司受靖江市金晟石化機(jī)械配件制造有限公司委托，生產(chǎn)東莞巨正源科技有限公司所需的氫氣充裝軟管。 事故軟管采購情況。東莞巨正源科技有限公司通過招投標(biāo)方式分別于2019年11月27日、2020年1月16日、2020年4月16日與靖江市金晟石化機(jī)械配件制造有限公司簽訂金屬軟管采購合同，先后采購了3批共14根氫氣充裝軟管（如表1），靖江市金晟石化機(jī)械配件制造有限公司委托江蘇歐米茄軟管有限公司加工生產(chǎn)。其中前兩批共11根軟管是屬于金屬軟管，在使用過中均發(fā)生有輕微泄漏的情況，已返廠進(jìn)行維修。第三批3根軟管屬于橡膠軟管，發(fā)生事故的軟管屬于該批次其中一根軟管。
采購日期 | 軟管材質(zhì) | 數(shù)量（根） | 規(guī)格型號(hào) | 供應(yīng)商 | 生產(chǎn) 廠家 | 采購合同 編號(hào) |
2019年11月27日 | 金屬軟管 | 6 | DN25 CGA1350-CGA1350兩端接頭10mm，介質(zhì)：H2，壓力220Bar（即22MPa），長(zhǎng)度6米，銅接頭 | 金晟公司 | 歐米茄公司 | JZYKJHT-WG-2019-PL-GF-188 |
2020年1月16日 | 金屬軟管 | 4 | DN25 CGA1350-CGA1350兩端接頭10mm，介質(zhì)：H2，壓力220Bar（即22MPa），長(zhǎng)度7米，銅接頭 | 金晟公司 | 歐米茄公司 | JZYKJHT-WG-20-IQ-GF-PL004 |
2020年1月16日 | 金屬軟管 | 1 | DN25 CGA1350-CGA1350兩端接頭10mm，介質(zhì)：H2，壓力220Bar（即22MPa），長(zhǎng)度9米，銅接頭 | 金晟公司 | 歐米茄公司 | JZYKJHT-WG-20-IQ-GF-PL004 |
2020年4月16日 | 橡膠軟管 | 3 | DN25 CGA1350-CGA1350兩端接頭10mm，介質(zhì)：H2，壓力220Bar（即22MPa），長(zhǎng)度12米，銅接頭 | 金晟公司 | 歐米茄公司 | JZYKJHT-WG-20-IQ-GF-PL012 |
表1巨正源公司氫氣充裝軟管一覽表
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況7月29日夜班是罐區(qū)三班負(fù)責(zé)操作，班長(zhǎng)田昊，內(nèi)操人員曾思曉，外操人員張鵬、許宋光、李子權(quán)、劉煒明、芮釗杰、王超其，其中芮釗杰是當(dāng)班裝車臺(tái)的操作人員。7月30日凌晨1時(shí)30分，巨正源公司5、6號(hào)管束式集裝箱開始充裝氫氣，管束式集裝箱分別按裝車臺(tái)編號(hào)簡(jiǎn)稱1至6號(hào)車（如表2、圖3）。
序號(hào) | 車位號(hào) | 掛車號(hào) |
1 | 1號(hào)車 | 無（巨正源自有） |
2 | 2號(hào)車 | 滬BR925掛 |
3 | 3號(hào)車 | 贛DM789掛 |
4 | 4號(hào)車 | 滬L3890掛 |
5 | 5號(hào)車 | 粵J1757掛 |
6 | 6號(hào)車 | 津BR951掛 |
表2 1～6號(hào)車掛車號(hào)一覽表
4時(shí)08分25秒，充裝作業(yè)人員芮釗杰發(fā)現(xiàn)6號(hào)車的充車軟管出現(xiàn)異常響聲后漏氣。
圖3 PSA制氫裝置裝卸臺(tái)及管束式集裝箱（從左至右為1至6號(hào)車）4時(shí)08分47秒，連接6號(hào)車的軟管斷裂（軟管從操作箱裝卸管口處脫開，但金屬接頭仍留在裝卸管口）并甩動(dòng)，并向4號(hào)車操作箱前方快速移動(dòng)，5號(hào)車內(nèi)已裝氫氣回流至充裝母管，通過斷裂的軟管大量泄漏。4時(shí)13分25秒，斷裂的軟管在4號(hào)車操作箱前方甩動(dòng)時(shí)，泄漏的氫氣開始起火燃燒（如圖4）。
圖4 4號(hào)車操作箱前方軟管氫氣泄漏處起火燃燒4時(shí)13分31秒，6號(hào)車上的裝卸管口處泄漏的氫氣起火燃燒（如圖5）。
圖5 6號(hào)車上的裝卸管口處泄漏的氫氣起火燃燒4時(shí)18分左右，6號(hào)車前方裝卸臺(tái)管路上的壓力表處泄漏的氫氣起火燃燒。4時(shí)20分30秒, 3號(hào)車操作箱上單瓶控制閥處泄漏的氫氣起火燃燒（如圖6）。
圖6 3號(hào)車操作箱上單瓶控制閥處泄漏的氫氣起火燃燒4時(shí)24分左右，4號(hào)車操作箱開始起火燃燒。 4時(shí)26分，消防人員開始對(duì)著火處及周圍噴水降溫（如圖7）。
5時(shí)21分54秒，4號(hào)車操作箱前方的軟管處火焰熄滅；5時(shí)23分17秒，消防人員手動(dòng)關(guān)閉3號(hào)車單瓶控制閥，火焰熄滅；5時(shí)24分55秒，消防人員手動(dòng)關(guān)閉6號(hào)車單瓶控制閥，火焰熄滅。1.東莞巨正源科技有限公司應(yīng)急處置情況（1）現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理7月30日4時(shí)08分，外操人員芮釗杰聽到6號(hào)車的充裝軟管有氣體泄漏異響聲，立即前往檢查，并用對(duì)講機(jī)通知班長(zhǎng)田昊，約20秒后，充裝軟管斷裂，氫氣發(fā)生大量泄漏。外操人員許宋光當(dāng)時(shí)在氫氣裝車壓縮機(jī)C-04A/B附近，聽到芮釗杰對(duì)講機(jī)呼叫班長(zhǎng)，其在趕去管束式集裝箱充裝現(xiàn)場(chǎng)的途中，突然聽到有爆破響聲，立刻按照事故預(yù)案進(jìn)行處置：通知中控室曾思曉關(guān)閉裝車切斷閥PV0503A，并緊急停車氫氣裝車壓縮機(jī)C-04A/B。班長(zhǎng)田昊在收到芮釗杰報(bào)告后，趕往現(xiàn)場(chǎng)的途中啟動(dòng)班組級(jí)應(yīng)急響應(yīng)：通知調(diào)度陳淼鑫；安排內(nèi)操人員向公司消警隊(duì)報(bào)警并通知值班領(lǐng)導(dǎo)；通知外操人員李子權(quán)停止丙烷裝車；安排劉煒明去3號(hào)門崗接消防車；外操人員芮釗杰、許宋光觀察泄漏情況。芮釗杰、許宋光發(fā)現(xiàn)氫氣裝車著火后，立即開啟了丁烷、丙烯、丙烷等所有球罐的消防噴淋；通知公用工程裝置開啟消防水泵增壓。4時(shí)13分左右，調(diào)度陳淼鑫在接到田昊通知后，立即啟動(dòng)公司級(jí)應(yīng)急響應(yīng)：通知公司消警隊(duì)立刻出警；通知總值領(lǐng)導(dǎo)王世軍、安全環(huán)保部值班人員以及當(dāng)晚其他值班人員；電話通知公司副總經(jīng)理王國強(qiáng)、生產(chǎn)技術(shù)部許多琦、陳波、安全環(huán)保部袁浩等領(lǐng)導(dǎo)；指令PSA裝置停車處理并通知PP、PDH裝置，做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備；通知公用工程裝置觀察消防水壓力和水罐液位，保證消防水使用正常。隨即，該公司內(nèi)消防車及消警隊(duì)隊(duì)員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。班長(zhǎng)田昊匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)情況；公司消警隊(duì)隊(duì)員展開對(duì)著火處及周圍水霧降溫隔離；公司消警隊(duì)隊(duì)員向虎門港消防大隊(duì)報(bào)警，尋求支援。4時(shí)19分左右調(diào)度陳淼鑫與總值領(lǐng)導(dǎo)王世軍、罐區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)蔡錦龍等相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)，總值領(lǐng)導(dǎo)王世軍要求：班組在裝車臺(tái)周圍設(shè)立警戒區(qū)；要求3號(hào)和5號(hào)門崗加強(qiáng)警戒，禁止無關(guān)人員進(jìn)入廠區(qū)；安排人員接應(yīng)虎門港消防大隊(duì)人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。4時(shí)20分，虎門港消防大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)（4時(shí)13分左右，巨正源公司臨近的九豐能源公司向虎門港消防大隊(duì)報(bào)告巨正源公司火警）。與巨正源公司工藝、消防人員溝通后，決定同時(shí)從氫氣裝車站東西兩側(cè)噴水，繼續(xù)加大對(duì)現(xiàn)場(chǎng)著火處水霧覆蓋。4時(shí)43分左右，巨正源公司分管生產(chǎn)、安全的副總經(jīng)理王國強(qiáng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與虎門港消防大隊(duì)對(duì)接，共同指揮現(xiàn)場(chǎng)處置工作。5時(shí)13分左右，公司副總經(jīng)理王國強(qiáng)與生產(chǎn)技術(shù)部陳波進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)查看，制定進(jìn)一步處理方案。5時(shí)20分左右，巨正源公司班長(zhǎng)田昊與虎門港消防大隊(duì)隊(duì)員穿戴好防火服，關(guān)閉仍有火苗噴出的3、4、6號(hào)車閥門。閥門關(guān)閉后，4號(hào)車仍有火苗，通過進(jìn)一步噴淋后熄滅。后發(fā)現(xiàn)4號(hào)車閥門墊片因高溫熔化而存在泄漏，故對(duì)4號(hào)車進(jìn)行泄壓、置換處理。5時(shí)24分左右，現(xiàn)場(chǎng)明火完全撲滅。巨正源公司對(duì)停留在安全區(qū)域的管束式集裝箱定時(shí)降溫處理、觀察泄漏情況，定時(shí)檢測(cè)可燃?xì)怏w濃度，可燃?xì)怏w檢測(cè)儀器顯示可燃?xì)怏w濃度＜0.02%。巨正源公司將現(xiàn)場(chǎng)未受影響的2、3、5號(hào)車位管束式集裝箱轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域，定時(shí)噴水降溫處理。4號(hào)車（滬L3890掛）、6號(hào)車（津BR951掛）有過火現(xiàn)象，對(duì)車內(nèi)氫氣進(jìn)行置換處理，置換合格后轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域。4號(hào)車（滬L3890掛）于7月30日11：00開始置換，8月1日11:15置換合格。6號(hào)車（津BR951掛）于7月30日18：00開始置換，8月1日18：18置換合格。巨正源公司將管束式集裝箱轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域，其中6號(hào)車（津BR951掛）、3號(hào)車（贛DM789掛）、5號(hào)車（粵J1757掛）前往廣州黃埔；4號(hào)車（滬L3890掛）、2號(hào)車（滬BR925掛）前往佛山南海。2.沙田鎮(zhèn)人民政府應(yīng)急處置情況2020年7月30日4時(shí)16分，虎門港消防大隊(duì)接警并出動(dòng)，于4時(shí)20分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急處置。沙田鎮(zhèn)人民政府根據(jù)《沙田鎮(zhèn)生產(chǎn)安全事故綜合應(yīng)急預(yù)案》啟動(dòng)了生產(chǎn)安全事故IV級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，沙田鎮(zhèn)黨委書記，東莞虎門港新區(qū)黨工委副書記賈貴斌第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮處置，立沙島應(yīng)急救援專職隊(duì)、應(yīng)急分局、公安分局、市場(chǎng)監(jiān)管分局等相關(guān)職能部門迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并按應(yīng)急職能有序開展應(yīng)急處置。立沙島應(yīng)急管理分局執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)發(fā)生事故的氫氣充裝臺(tái)責(zé)令立即停止使用的處理措施，防止次生事故的發(fā)生，同時(shí)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)勘查奠定基礎(chǔ)。接到事故報(bào)告后，梁維東書記、肖亞非市長(zhǎng)、喻麗君常務(wù)副市長(zhǎng)立即作出指示，要求全力做好事故處置工作，市政府黃淦洪副秘書長(zhǎng)親臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。5時(shí)許，市應(yīng)急管理局張志強(qiáng)局長(zhǎng)親自帶隊(duì)，并要求當(dāng)班值班員通知何日亮副局長(zhǎng)、帶班領(lǐng)導(dǎo)陳炳照四級(jí)調(diào)研員、應(yīng)急指揮科、危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管科等科室相關(guān)負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助事故處置，并立即啟動(dòng)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)安全事故Ⅳ級(jí)預(yù)警。8時(shí)許，廣東省應(yīng)急管理廳總工程師何勝莊率隊(duì)到事故現(xiàn)場(chǎng)指揮處置。東莞市"7·30"一般泄漏起火事故信息報(bào)送及時(shí)，省應(yīng)急管理廳對(duì)事故處置工作予以大力支持，市、鎮(zhèn)兩級(jí)政府、部門、救援隊(duì)伍和巨正源公司反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)，未發(fā)生次生事故和災(zāi)害，在應(yīng)急處置過程未造成人員傷亡，處置工作合理、有效。三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成PSA制氫裝置裝卸單元內(nèi)設(shè)備設(shè)施不同程度損毀，核定直接經(jīng)濟(jì)損失21760元，其中設(shè)備損失10116元、氫氣損失7644元、車輛損失4000元。按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了詳細(xì)的內(nèi)外圍反復(fù)勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。1.事故軟管質(zhì)量不合格，充裝過程中斷裂，造成充裝氫氣泄漏。事故軟管的承壓能力無法滿足巨正源公司工藝要求的工作壓力指標(biāo)，實(shí)際使用達(dá)到17.473MPa時(shí)軟管發(fā)生破裂，隨即與管接頭斷裂脫落，造成6號(hào)管束車內(nèi)已裝氫氣通過裝卸管口（斷裂軟管金屬接頭尚連接在裝卸管口上）直接泄漏，以及5號(hào)管束車內(nèi)已裝氫氣通過充裝軟管經(jīng)充裝母管回流至斷裂軟管大量泄漏。2.事故軟管斷裂后受壓甩動(dòng)，撞擊裝卸臺(tái)管路產(chǎn)生點(diǎn)火源，引燃泄漏的氫氣。事故軟管兩端栓掛防脫落防甩動(dòng)鋼絲繩，而非整條軟管栓掛；在軟管斷裂的時(shí)候逐步喪失防脫落防甩功能，現(xiàn)場(chǎng)無法采取其他有效措施防止軟管脫落、甩動(dòng)，導(dǎo)致軟管撞擊裝卸臺(tái)管路產(chǎn)生點(diǎn)火源引發(fā)起火事故。1.勘查事故現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)事故軟管斷裂，斷裂口為軟管與管接頭連接處（軟管與6號(hào)車操作箱裝卸管口端，如圖8、圖9），軟管長(zhǎng)度為12米，軟管表面無可追溯性標(biāo)志。從斷裂口形貌證實(shí)軟管內(nèi)層為橡膠軟管層，外層為不銹鋼鋼絲編織層。2.調(diào)看巨正源公司PSA制氫裝置中控室系統(tǒng)中數(shù)據(jù)（如圖10）證實(shí)事故發(fā)生時(shí)間為4時(shí)08分；6號(hào)車充車軟管斷裂時(shí)承受的壓力為17.473MPa，與事故軟管供貨方最高使用保證值22MPa不相符。
圖10 中控室系統(tǒng)數(shù)據(jù)3.委托沈陽橡膠研究設(shè)計(jì)院有限公司下轄化學(xué)工業(yè)膠管和膠布制品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心（沈陽橡膠研究設(shè)計(jì)院有限公司膠管和膠布制品檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室）對(duì)同批次購買的充車軟管質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，其檢驗(yàn)報(bào)告（報(bào)告編號(hào)：2020-4-W2020158）顯示：（1）該報(bào)告判定送檢橡膠軟管組合件型號(hào)為《橡膠軟管及軟管組合件油基或水基流體適用的鋼絲編織增強(qiáng)液壓型規(guī)范》（GB/T 3683-2011）中R1ATS型，公稱內(nèi)徑為12.5mm。查閱該標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定R1ATS型、公稱內(nèi)徑為12.5mm的軟管的最大工作壓力為16.0MPa。（2）該報(bào)告明確按《橡膠軟管及軟管組合件油基或水基流體適用的鋼絲編織增強(qiáng)液壓型規(guī)范》（GB/T 3683-2011）生產(chǎn)的橡膠軟管及軟管組合件不能使用于氫氣充裝場(chǎng)合。（3）送檢的橡膠軟管組合件按《橡膠和塑料軟管及軟管組合件靜液壓試驗(yàn)方法》（GB/T5563-2013）進(jìn)行的驗(yàn)證壓力試驗(yàn)（32.0MPa）、最小爆破壓力試驗(yàn)（64.0MPa）、軟管組合件的泄漏試驗(yàn)（44.8MPa）項(xiàng)目不合格，在28.0MPa時(shí)管頭拔脫，顯示軟管組合件本身存在質(zhì)量問題。4.金晟公司委托歐米茄公司生產(chǎn)該事故軟管，歐米茄公司向衡水亞泰特膠制品有限公司采購橡膠軟管作為內(nèi)管，經(jīng)加工制成該事故軟管。事故軟管設(shè)計(jì)、加工、檢驗(yàn)工藝不合理。事故軟管由歐米茄公司廠長(zhǎng)劉湘進(jìn)行設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)方法不安全，其設(shè)計(jì)基本思想是內(nèi)膠管與外鋼絲編織層共同承受內(nèi)壓，且使用液壓油用膠管來輸送氫氣。對(duì)軟管組合件的拔脫控制僅以內(nèi)芯直徑減少0.2mm作為加工合格標(biāo)準(zhǔn)；加工后未對(duì)軟管組合件的拔脫可靠性進(jìn)行驗(yàn)證。設(shè)計(jì)程序不合理，未見有效的設(shè)計(jì)、審核、審批環(huán)節(jié)見證文件；事故軟管無可追溯性的檢驗(yàn)標(biāo)識(shí)，在出廠前未按照《橡膠軟管及軟管組合件油基或水基流體適用的鋼絲編織增強(qiáng)液壓型規(guī)范》（GB/T 3683-2011）中條款7以及附錄A的規(guī)定進(jìn)行型式檢驗(yàn)（俗稱型式試驗(yàn)）和例行檢驗(yàn)（俗稱出廠檢驗(yàn)），未能驗(yàn)證此設(shè)計(jì)方法的合理性以及工藝的可靠性；歐米茄公司生產(chǎn)的軟管防脫落防甩動(dòng)繩功能不齊全。發(fā)現(xiàn)事故軟管僅在兩端栓掛防脫落防甩動(dòng)鋼絲繩，而非整條軟管栓掛；在軟管從連接頭斷裂的時(shí)候逐步喪失防脫落防甩功能，軟管脫落、甩動(dòng)無法避免（如圖11）。
圖11 事故軟管防脫落防甩動(dòng)繩（斷裂端防脫落防甩動(dòng)繩已脫落）1.事故軟管供應(yīng)商金晟公司未按巨正源公司供貨合同要求提供氫氣充車軟管。巨正源公司關(guān)于事故軟管的采購合同《金屬軟管及堵頭采購合同》（合同編號(hào)：JZYKJHT-WG-20-IQ-GF-PL012）,要求軟管為金屬軟管（規(guī)格型號(hào)：DN25 CGA1350-CGA1350兩端接頭10mm，介質(zhì)：H2，壓力220Bar（即22MPa），長(zhǎng)度12米，銅接頭），實(shí)際供貨實(shí)物為橡膠軟管，壓力限值為17.473MPa，供貨內(nèi)容與合同要求不相符。2.金晟公司提供給巨正源公司的事故軟管出廠質(zhì)量證明文件存在問題，一是質(zhì)量證明文件內(nèi)頁《靖江市金晟石化機(jī)械配件軟管出廠檢測(cè)報(bào)告》描述管道元件名稱為橡膠軟管與其他內(nèi)頁名稱金屬軟管不一致；二是質(zhì)量證明文件內(nèi)頁《靖江市金晟石化機(jī)械配件軟管出廠檢測(cè)報(bào)告》描述檢測(cè)依據(jù)為《橡膠軟管及軟管組合件》（GB/T 3683.1-2006），該標(biāo)準(zhǔn)名稱錯(cuò)誤；該標(biāo)準(zhǔn)為過期標(biāo)準(zhǔn)，2011年出臺(tái)的新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定油基液壓流體不適用于氣態(tài)流體。3.東莞巨正源科技有限公司充裝軟管的采購、驗(yàn)收、使用環(huán)節(jié)管理制度不落實(shí)。采購時(shí)相關(guān)人員未按公司制度要求對(duì)供應(yīng)方的產(chǎn)品質(zhì)量的合格性進(jìn)行評(píng)定，使用前未對(duì)軟管使用性能進(jìn)行復(fù)驗(yàn)，使用過程中未按《移動(dòng)式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG R005-2011）第6.3點(diǎn)第（2）項(xiàng)“有防止裝卸用管拉脫的安全保護(hù)措施”要求，落實(shí)軟管防拉脫措施。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：東莞市沙田鎮(zhèn)立沙島“7·30”一般泄漏起火事故是一起因氫氣充裝軟管質(zhì)量不合格而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號(hào)）的規(guī)定：“造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失生產(chǎn)安全事故的，一般不對(duì)事故發(fā)生單位給予罰款處罰”，建議對(duì)東莞市沙田鎮(zhèn)立沙島“7·30”一般泄漏起火事故有關(guān)責(zé)任單位及人員作如下處理：1、靖江市金晟石化機(jī)械配件制造有限公司，事故軟管供應(yīng)方，未按巨正源公司的采購合同提供符合要求的金屬軟管，出具的質(zhì)量證明文件存在描述與實(shí)際軟管不一致的問題，將不能用于氫氣充裝的橡膠軟管供應(yīng)給東莞巨正源科技有限公司，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議移交靖江市市場(chǎng)監(jiān)督管理部門依法對(duì)靖江市金晟石化機(jī)械配件制造有限公司進(jìn)行處理。2、江蘇歐米茄軟管有限公司，事故軟管設(shè)計(jì)、加工、檢驗(yàn)方，設(shè)計(jì)方法不安全，依據(jù)過期標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)內(nèi)套橡膠管的軟管，加工后未對(duì)軟管組合件的拔脫可靠性進(jìn)行驗(yàn)證，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議移交靖江市市場(chǎng)監(jiān)督管理部門依法對(duì)江蘇歐米茄軟管有限公司及軟管設(shè)計(jì)人進(jìn)行處理。3.東莞巨正源科技有限公司，事故軟管的采購方和使用方，未嚴(yán)格落實(shí)充裝軟管的采購、驗(yàn)收、使用環(huán)節(jié)管理制度，對(duì)氫氣裝卸環(huán)節(jié)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)不足，在充裝氫氣作業(yè)中未采取可靠的安全措施，建議由市應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行處理。4.李漢初，巨正源公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，督查檢查設(shè)備采購、驗(yàn)收工作不到位，對(duì)氫氣裝卸環(huán)節(jié)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)不足，建議由市應(yīng)急管理部門對(duì)其進(jìn)行約談。5.袁浩，巨正源公司主要安全管理人員，對(duì)氫氣裝卸環(huán)節(jié)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)不足，開展隱患排查治理工作不力，未嚴(yán)格落實(shí)“一線三排”工作機(jī)制，建議由市應(yīng)急管理部門對(duì)其進(jìn)行約談，并交由東莞巨正源科技有限公司按照相關(guān)制度對(duì)其進(jìn)行處理。6.張韌，巨正源公司設(shè)備工藝員、特種設(shè)備安全管理員，對(duì)軟管的質(zhì)量把控不嚴(yán)，沒有嚴(yán)格落實(shí)充裝軟管的驗(yàn)收制度，建議由東莞巨正源科技有限公司按照相關(guān)制度解雇其勞動(dòng)關(guān)系。7.李炎鋒，巨正源公司采購部實(shí)習(xí)生，未嚴(yán)格落實(shí)公司的采購制度，未發(fā)現(xiàn)靖江市金晟石化機(jī)械配件制造有限公司提供的充裝軟管與合同不一致，建議由東莞巨正源科技有限公司按照相關(guān)制度解雇其勞動(dòng)關(guān)系。東莞市沙田鎮(zhèn)立沙島"7·30"一般泄漏起火事故引起東莞市委市政府的高度重視，該起事故雖未造成人員傷亡，但事故發(fā)生在東莞市立沙島精細(xì)化工園區(qū)內(nèi)，一旦處置不當(dāng)，后果不堪設(shè)想。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防范類似事故發(fā)生，提出以下整改措施： 嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“一線三排”機(jī)制，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各鎮(zhèn)街（園區(qū)）、部門、企業(yè)要清醒認(rèn)識(shí)當(dāng)前危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域嚴(yán)峻復(fù)雜的形勢(shì)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全發(fā)展理念、紅線意識(shí)、底線思維、責(zé)任體系、防控風(fēng)險(xiǎn)等方面的重要批示指示精神，認(rèn)真落實(shí)廣東省“一線三排”工作機(jī)制，始終堅(jiān)持發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條不可逾越的紅線，全面徹底排查風(fēng)險(xiǎn)隱患，科學(xué)排序風(fēng)險(xiǎn)隱患，有效排除隱患化解風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)降低事故發(fā)生的機(jī)率。進(jìn)一步壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，督促企業(yè)進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)投入，要始終把“安全第一、綜合治理、預(yù)防為主”的理念貫穿到企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)各環(huán)節(jié)，全面提升企業(yè)安全管理水平。 嚴(yán)格把控重要設(shè)備產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量關(guān)。市場(chǎng)監(jiān)督管理部門加大對(duì)充裝軟管等重要設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)產(chǎn)品質(zhì)量主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守國家、行業(yè)等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)生產(chǎn)的設(shè)備產(chǎn)品進(jìn)行設(shè)計(jì)、加工、生產(chǎn)。要求企業(yè)加強(qiáng)技術(shù)管理，制定嚴(yán)格工藝文件；嚴(yán)格實(shí)施質(zhì)量管理，從原材料采購、進(jìn)貨檢驗(yàn)，到生產(chǎn)過程的質(zhì)量控制，到產(chǎn)成品質(zhì)量的檢測(cè)，嚴(yán)格質(zhì)量把控，確保生產(chǎn)合格的產(chǎn)品；加強(qiáng)質(zhì)量管理過程中的記錄及管理，使質(zhì)量管理具有可追溯性。（三）完善設(shè)備采購、驗(yàn)收、使用環(huán)節(jié)的管理。巨正源等危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真梳理和查找企業(yè)內(nèi)部的設(shè)備采購、驗(yàn)收、使用等環(huán)節(jié)管理制度存在的漏洞。建立設(shè)備質(zhì)量安全把關(guān)制度，完善設(shè)備采購流程，安全生產(chǎn)委員會(huì)要充分發(fā)揮安全管理職責(zé)，要組織企業(yè)相關(guān)部門對(duì)設(shè)備的采購進(jìn)行討論研究，并參照行業(yè)的最高標(biāo)準(zhǔn)，遵循“從優(yōu)選擇”的原則進(jìn)行選購。所有設(shè)備使用前必須經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尿?yàn)收程序，重要設(shè)備應(yīng)經(jīng)第三方檢測(cè)合格后才能投入使用，嚴(yán)格把控設(shè)備的質(zhì)量安全。 嚴(yán)格管控氫氣裝卸環(huán)節(jié)安全風(fēng)險(xiǎn)。巨正源等氫氣裝卸企業(yè)要加強(qiáng)氫氣充裝風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)，加強(qiáng)管束式集裝箱裝卸環(huán)節(jié)管控，建立健全裝卸操作規(guī)程、裝卸設(shè)施設(shè)備檢查校驗(yàn)管理制度，裝卸前要嚴(yán)格執(zhí)行“八個(gè)確認(rèn)”，即：確認(rèn)裝卸用管完好無破損并在有效檢測(cè)期間內(nèi)；確認(rèn)裝卸用管設(shè)計(jì)壓力高于實(shí)際操作壓力；確認(rèn)裝卸用管接頭連接緊固可靠；確認(rèn)裝卸用管落實(shí)可靠的防脫落甩動(dòng)措施；確認(rèn)裝卸用管具有防拉脫的聯(lián)鎖保護(hù)裝置或設(shè)施；確認(rèn)車輛落實(shí)防止溜滑的固定措施；確認(rèn)車輛停放裝卸期間有效接地；確認(rèn)裝卸現(xiàn)場(chǎng)有緊急切斷等應(yīng)急處置措施。 開展在役裝置安全生產(chǎn)設(shè)計(jì)診斷復(fù)核。通過具備相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位,對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)儲(chǔ)存在役裝置進(jìn)行安全設(shè)計(jì)診斷復(fù)核,提出安全設(shè)計(jì)診斷意見和整改方案，全面查找并整改裝置設(shè)計(jì)、運(yùn)行中存在的隱患問題，深究隱患問題根源，提出防范化解同類隱患問題再次出現(xiàn)的有效措施，重點(diǎn)整治工藝設(shè)計(jì)不合理、設(shè)備選型不合標(biāo)、操作規(guī)程不合規(guī)，壓力設(shè)備未經(jīng)定期檢測(cè)、超期服役，安全控制連鎖技術(shù)不完善，工藝應(yīng)急措施不到位等隱患問題，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。立即組織設(shè)計(jì)、設(shè)備、工藝、儀表、安全、消防等方面技術(shù)專家團(tuán)隊(duì)對(duì)東莞巨正源科技有限公司公司開展全面安全診斷，診斷發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題，要嚴(yán)格落實(shí)掛牌督辦措施，責(zé)令企業(yè)限期整改到位；對(duì)涉及重大事故隱患的，要堅(jiān)決責(zé)令停產(chǎn)整頓或依法查處。 強(qiáng)化?；烦溲b源頭安全管理。?；烦溲b企業(yè)，特別是涉及壓縮、液化氣體的充裝企業(yè)，要嚴(yán)格落實(shí)?；烦溲b“四必查”要求，即：必須查驗(yàn)車輛《道路運(yùn)輸證》、駕駛?cè)恕⒀哼\(yùn)人員及裝卸作業(yè)人員的從業(yè)資格證是否與承運(yùn)貨物相適應(yīng)；必須查驗(yàn)壓力容器是否在檢驗(yàn)合格有效期內(nèi)；必須查驗(yàn)車輛是否懸掛符合國家標(biāo)準(zhǔn)《道路運(yùn)輸危險(xiǎn)貨物車輛標(biāo)志》(GB13392) 要求的標(biāo)志；銷售劇毒化學(xué)品、易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品的，必須查驗(yàn)相應(yīng)的購買許可證件或證明文件。對(duì)不符合規(guī)定的危運(yùn)車輛一律不得發(fā)貨或充裝離場(chǎng)。在充裝過程中要嚴(yán)格落實(shí)防靜電、防溢滿、防泄涌、防管道脫落等充裝安全聯(lián)鎖措施和緊急處置措施。
