2019 年9 月23 日15 時許，在昌平區(qū)馬池口鎮(zhèn)橫橋村南北京欣江峰建筑材料有限公司昌平分站維修車間內，北京龍工博大機械設備有限公司作業(yè)人員在維修裝載機過程中，發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人（王勝業(yè)）死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府批準，成立了由區(qū)應急管理局、昌平公安分局、區(qū)人力社保局、區(qū)總工會組成的事故聯(lián)合調查組，并邀請了區(qū)監(jiān)察委參加。對此事故展開了全面的調查工作。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重時效”的原則，通過對相關人員詢問、調查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過，認定了事故性質和責任，提出對有關責任單位及責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：1.北京龍工博大機械設備有限公司（以下簡稱：龍工博大機械設備公司），類型：有限責任公司(自然人投資或控股）；住所：北京市西城區(qū)南濱河路23 號1 號樓20 層2008；注冊資本：500 萬元； 法定代表人： 續(xù)東梅； 統(tǒng)一社會信用代碼：911101026963937888;成立日期：2009 年10 月12 日；經(jīng)營范圍：銷售機械設備、設備維修等。2.北京欣江峰建筑材料有限公司昌平分站（以下簡稱：欣江峰建筑材料公司昌平分站），類型：有限責任公司分公司(自然人投資或控股）；營業(yè)場所：北京市昌平區(qū)馬池口鎮(zhèn)橫橋村臨1175 號9 號； 負責人： 李政； 統(tǒng)一社會信用代碼：91110114317933087E;成立日期：2014 年09 月18 日；經(jīng)營范圍：銷售建筑材料、裝飾材料、普通貨運、貨物專用運輸（罐式）等。2018 年10 月，欣江峰建筑材料公司昌平分站在龍工博大機械設備公司購買一臺龍工牌855N 型裝載機（以下簡稱：裝載機）。2019 年8 月，裝載機前車架開焊，因在質保期內，欣江峰建筑材料公司昌平分站聯(lián)系龍工博大機械設備公司要求對裝載機進行維修。2019 年9 月22 日、23 日，龍工博大機械設備公司服務經(jīng)理李海兵安排安津弘、韓振飛、王勝業(yè)、李騰飛到欣江峰建筑材料公司昌平分站更換裝載機前車架。23 日下午，欣江峰建筑材料公司昌平分站裝載機當班駕駛員李江配合維修工作。事故發(fā)生地位于欣江峰建筑材料公司昌平分站院內西側的維修車間。維修車間有兩個車輛維修工位，裝載機停放在北側工位，車頭朝外（東）；裝載機右舉升油缸已與前車架及舉升臂安裝完成。左舉升油缸一端已與前車架連接，另一端銷釘穿在油缸支架北側銷孔中，未穿過舉升臂銷孔；舉升臂橫梁（H 型動臂中橫梁）上鋼絲繩兩端分別掛在橫梁動臂支架兩側，中部落在地面；鋼絲繩中部有明顯的彎折、劃傷、繩股脫出和斷絲情況；裝載機舉升臂下方地面上有散落的扳手、撬杠及血跡。（四）事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況2019 年9 月22 日至23 日中午，安津弘、韓振飛、王勝業(yè)、李騰飛在維修車間將裝載機前車架安裝就位。23 日下午，四人準備將舉升臂安裝在前車架上，安裝過程中須將舉升臂吊起。為此，安津弘聯(lián)系李江要求其找裝載機配合吊起舉升臂，李江聯(lián)系本單位另一臺裝載機當班駕駛員陳永強配合起吊作業(yè)。陳永強駕駛自己的裝載機到達維修車間就位后，王勝業(yè)使用車間內找到的鋼絲繩固定在舉升臂橫梁兩側，中部掛在陳永強駕駛的裝載機鏟齒上。安津弘、韓振飛指揮陳永強來調整裝載機鏟齒位置進行起吊。15 時許，陳永強在安津弘、韓振飛、王勝業(yè)的配合下，吊起裝載機舉升臂橫梁（高約20cm），韓振飛操作電葫蘆調整舉升油缸支起角度，王勝業(yè)蹲在舉升臂橫梁下方從南側查看油缸支架銷孔與舉升臂銷孔位置，安津弘從北側向油缸支架銷孔和舉升臂銷孔間插入銷釘。即將就位時，鋼絲繩從鏟齒上滑落，擊中王勝業(yè)面部。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即駕駛車輛將王勝業(yè)送解放軍984醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效死亡。事故調查組依法對事故現(xiàn)場進行了認真勘驗調查，并查閱了有關資料，對事故涉及相關人員進行了詢問，查明了事故原因及性質。安津弘、韓振飛默許王勝業(yè)將鋼絲繩掛在鏟斗斗齒上且未采取防脫滑措施的情況下，違規(guī)指揮陳永強駕駛裝載機吊裝舉升臂橫梁及王勝業(yè)冒險在危險區(qū)域內作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。1.龍工博大機械設備公司主要負責人陳彬未健全本公司安全生產責任制；未嚴格按法律法規(guī)組織制定本公司的安全生產規(guī)章制度；未組織制定本公司的安全生產教育和培訓計劃；未嚴格按法律法規(guī)組織制定本公司生產安全事故應急救援預案。2.龍工博大機械設備公司對維修人員進行機械設備維修過程中涉及起重作業(yè)的安全生產教育和培訓僅停留在口頭上，在未對員工進行安全生產教育和培訓考核的情況下，允許員工上崗作業(yè)；未建立安全生產教育和培訓檔案；未建立機械設備維修生產安全事故隱患排查治理制度，在未采取技術、管理措施消除事故隱患的情況下，默許維修人員使用裝載機進行起重作業(yè)；未告知維修人員起重作業(yè)存在的危險因素、防范措施。3.欣江峰建筑材料公司昌平分站未能深入開展安全生產教育培訓，未保證李江、陳永強具備必要的裝載機使用安全知識，熟悉裝載機安全操作規(guī)程；生產安全事故隱患排查治理過程中，未及時發(fā)現(xiàn)并消除維修車間內駕駛員陳永強違規(guī)使用裝載機進行起重作業(yè)的事故隱患。鑒于以上原因分析，根據(jù)安全生產有關法律、法規(guī)的規(guī)定，調查組認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。根據(jù)相關法律、法規(guī)規(guī)定，調查組依據(jù)事故調查核實的情況和事故原因分析，對涉事單位及人員提出如下處理建議：1.龍工博大機械設備公司維修人員王勝業(yè)，將未采取防脫滑措施的鋼絲繩掛在鏟斗斗齒上，在陳永強駕駛裝載機吊裝舉升臂橫梁時冒險在危險區(qū)域內作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。鑒于王勝業(yè)已死亡，故不再追究其責任。2.龍工博大機械設備公司帶班班長安津弘，默許王勝業(yè)將鋼絲繩掛在鏟斗斗齒上且未采取防脫滑措施的情況下，違規(guī)指揮陳永強駕駛裝載機吊裝舉升臂橫梁導致事故發(fā)生，建議由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。3.龍工博大機械設備公司帶班班長韓振飛，默許王勝業(yè)將鋼絲繩掛在鏟斗斗齒上且未采取防脫滑措施的情況下，違規(guī)指揮陳永強駕駛裝載機吊裝舉升臂橫梁導致事故發(fā)生，建議由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。4.欣江峰建筑材料公司昌平分站裝載機駕駛員陳永強，違規(guī)駕駛裝載機進行起重作業(yè)導致事故發(fā)生，建議由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。5.龍工博大機械設備公司服務經(jīng)理李海兵，放任工作人員違規(guī)使用裝載機進行起重作業(yè)導致事故發(fā)生，建議由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。1.龍工博大機械設備公司主要負責人陳彬未健全本公司安全生產責任制；未嚴格按法律法規(guī)組織制定本公司的安全生產規(guī)章制度；未組織制定本公司的安全生產教育和培訓計劃；未嚴格按法律法規(guī)組織制定本公司生產安全事故應急救援預案，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）項、第（二）項、第（三）項、第（六）項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，建議區(qū)應急管理局給予陳彬上一年年收入30%的行政處罰。2.龍工博大機械設備公司對維修人員進行機械設備維修過程中涉及起重作業(yè)的安全生產教育和培訓僅停留在口頭上，在未對員工進行安全生產教育和培訓考核的情況下，允許員工上崗作業(yè)；未建立安全生產教育和培訓檔案；未建立機械設備維修生產安全事故隱患排查治理制度，在未采取技術、管理措施消除事故隱患的情況下，默許維修人員使用裝載機進行起重作業(yè)；未告知維修人員起重作業(yè)存在的危險因素、防范措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，結合《北京市安全生產行政處罰自由裁量基準》，建議區(qū)應急管理局給予龍工博大機械設備公司20 萬元以上35 萬元以下的行政處罰。3.欣江峰建筑材料公司昌平分站未能深入開展安全生產教育培訓，未保證李江、陳永強具備必要的裝載機使用安全知識，熟悉裝載機安全操作規(guī)程；生產安全事故隱患排查治理過程中，未及時發(fā)現(xiàn)并消除維修車間內駕駛員陳永強違規(guī)使用裝載機進行起重作業(yè)的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，結合《北京市安全生產行政處罰自由裁量基準》，建議區(qū)應急管理局給予欣江峰建筑材料公司昌平分站20 萬元以上35 萬元以下的行政處罰。1.欣江峰建筑材料公司昌平分站副經(jīng)理魏躍明，作為分管領導，未能規(guī)范裝載機維修作業(yè)程序，未能督促落實本單位《裝載機安全使用管理規(guī)定》，責成欣江峰建筑材料公司昌平分站依據(jù)公司管理制度追究其責任。2.欣江峰建筑材料公司昌平分站裝載機駕駛員李江，未能遵守本單位《裝載機安全使用管理規(guī)定》，不僅未能及時制止違規(guī)行為，還為違規(guī)作業(yè)行為提供幫助，責成欣江峰建筑材料公司昌平分站依據(jù)公司管理制度追究其責任。3.龍工博大機械設備公司維修人員李騰飛，未能及時制止違規(guī)行為，責成龍工博大機械設備公司依據(jù)公司管理制度追究其責任。（一）龍工博大機械設備公司要深刻吸取事故教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，健全安全生產責任制，明確主要負責人、其他負責人、各職能部門負責人、班組負責人、其他從業(yè)人員等全體人員的安全生產責任范圍和考核標準等內容；健全安全生產規(guī)章制度，細化機械維修操作規(guī)程；按法律法規(guī)制定生產安全事故應急救援預案；梳理各類機械設備維修作業(yè)安全風險，規(guī)范維修作業(yè)程序，深入開展安全生產教育培訓，有針對性的進行適合本行業(yè)、本單位實際的安全教育工作，切實提高從業(yè)人員的安全知識、安全技能和安全意識，杜絕此類事故再發(fā)生。（二）欣江峰建筑材料公司昌平分站要深刻吸取事故教訓，深入分析事故成因，深入發(fā)掘管理中存在的漏洞，理順管理層級、規(guī)范事項流程，制定切實可行的安全生產管理制度。同時，加大安全教育培訓，督促公司各級嚴格落實安全生產責任制，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，嚴防各類事故的發(fā)生。
