4月5日接報事故后，市應(yīng)急局、總工會和經(jīng)開區(qū)公安分局等部門有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場，進行現(xiàn)場勘查，指導(dǎo)善后處理工作。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（市政府令第122號）的規(guī)定，無錫市政府成立了由市應(yīng)急局為組長單位，市總工會和經(jīng)開區(qū)公安分局為成員單位，并邀請市監(jiān)委參加的事故調(diào)查組，迅速開展事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認(rèn)真細致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議以及事故防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故有關(guān)單位概況

　　無錫市恒安特種設(shè)備工程有限公司（以下簡稱“恒安公司”），公司類型：有限責(zé)任公司。住所：無錫市南長區(qū)揚名高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園B區(qū)80號。法定代表人: 丁榮華，男，54歲。注冊資本：500萬元整。成立日期：2006年09月05日。經(jīng)營期限：2006年09月05日至******。經(jīng)營范圍：特種設(shè)備（鍋爐、壓力容器、壓力管道、起重設(shè)備）的制造、銷售；特種設(shè)備工程的設(shè)計、咨詢、安裝、維修、檢測服務(wù)；模具、船用配套設(shè)備、金屬結(jié)構(gòu)、煉油、化工生產(chǎn)專用設(shè)備的設(shè)計、制造、銷售和安裝。非標(biāo)機械零部件加工、制造。

　　二、項目情況

　　2018年11月，恒安公司承接了為無錫金波隔振科技有限公司加工16套（分兩批，第一批4套，第二批12套）進氣消聲管段的業(yè)務(wù)。恒安公司先期自行完成了第一批4套進氣消聲管段的加工任務(wù)。

　　2018年12月初，因公司承接業(yè)務(wù)增多，加工生產(chǎn)人手不足，經(jīng)公司總經(jīng)理丁榮華同意，恒安公司生產(chǎn)經(jīng)理周宏偉聯(lián)系朋友周榮榮（男，52歲，自然人），欲將部分進氣消聲管段的加工任務(wù)外包他人，并與周榮榮雙方口頭商定了第二批中4套進氣消聲管段加工業(yè)務(wù)的協(xié)議價格為12萬元人民幣。

　　因周榮榮本人不具備完成該加工業(yè)務(wù)的技術(shù)能力，其隨后介紹包秋勇（男，52歲，自然人）于2019年12月12日與恒安公司簽訂《承包協(xié)議》，承接第二批中4套進氣消聲管段的加工任務(wù)，由恒安公司提供主材、輔材、場地、設(shè)備工具等，協(xié)議價人民幣壹拾貳萬元整，承包方式清包，協(xié)議工期75天，開工日期2018年12月12日。

　　經(jīng)包秋勇介紹，周榮榮認(rèn)識并讓秦國俊（男，47歲，自然人）臨時找了焦建忠、楊氣二、岳見（持焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)人員證書）三人具體進行加工作業(yè)，約定三人報酬為每天每人300元人民幣。截至事故發(fā)生，該項目已完成一半以上，恒安公司共支付費用60000元人民幣，全部用于作業(yè)人員工資發(fā)放。

　　三、事故經(jīng)過

　　2019年3月19 日上午9時許，焦建忠、岳見、楊氣二3人正常進入恒安公司南跨生產(chǎn)車間進氣消聲管段加工作業(yè)現(xiàn)場，進行進氣消聲管段法蘭裝配作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容是將長2523mm、高2723mm的合金鋼質(zhì)法蘭焊接在消聲管段端口（見下圖）。焦建忠、岳見2人利用行車吊起法蘭與管段靠在一起，岳見在焦建忠的幫助下用電焊在法蘭上下兩端的中間位置分別點焊兩處，把法蘭初步固定在進氣消聲管段端口，楊氣二在其他地方干雜活。

　　10時10分許，岳見離開作業(yè)現(xiàn)場去洗手間。焦建忠對照安裝設(shè)計數(shù)據(jù)進行測量檢查，發(fā)現(xiàn)安裝尺寸出現(xiàn)偏差，于是其先用角磨機把下面兩個焊點磨掉，然后爬到高約1.6米的鋼質(zhì)腳手架上，磨切上部焊點，以便重新裝配。10時30分許，正在北跨車間進行冷作作業(yè)的恒安公司職工嚴(yán)明（距進氣消聲管段加工作業(yè)現(xiàn)場約6米），聽見物體倒塌的聲音，回頭看到進氣消聲管道法蘭倒下砸在電焊機上，焦建忠仰面躺在法蘭下面的水泥地面上。嚴(yán)明趕緊喊來周圍人員，一起把法蘭抬到一邊，然后把焦建忠扶到凳子上，并撥打電話匯報給恒安公司。恒安公司周宏偉很快到達現(xiàn)場，對焦建忠身體進行簡單檢查后送至濱湖區(qū)中醫(yī)院進行醫(yī)治。應(yīng)家屬要求，5小時后焦建忠被轉(zhuǎn)送至無錫904醫(yī)院進行救治。3月20日凌晨1時許，焦建忠病情惡化。4月5日凌晨1時許，焦建忠因腦干功能衰竭經(jīng)搶救無效死亡。

　　經(jīng)調(diào)查，焦建忠系爬到高約1.6米的鋼質(zhì)腳手架上磨除法蘭上部焊點，焊點脫落后法蘭向腳手架一側(cè)傾倒，致正在腳手架上的焦建忠墜落至地面，后腦受傷。

　　死者情況：

　　焦建忠，男，1958年12月24日出生，戶籍地: 上海市青浦區(qū)青湖東路555弄21號602室，2018年12月份到事發(fā)單位從事進氣消聲管段加工作業(yè)，并負責(zé)該項目作業(yè)現(xiàn)場管理和質(zhì)量把關(guān)工作。

　　四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

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　　焦建忠安全意識淡薄，在未對法蘭采取防傾倒措施的情況下，登上無防墜設(shè)施的移動腳手架磨除固定焊點，因法蘭傾倒致使其發(fā)生高處墜落，造成腦部受傷。這是本起事故發(fā)生的直接原因。

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　　1.恒安公司開展對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作不到位，未針對進氣消聲管段加工作業(yè)實際開展對焦建忠等人的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，導(dǎo)致焦建忠未能充分認(rèn)識作業(yè)過程中存在的危險因素發(fā)生冒險作業(yè)，這是本起事故發(fā)生的主要原因。

　　2.恒安公司未有效開展事故隱患排查治理工作，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)人員登上無防墜設(shè)施腳手架進行作業(yè)的事故隱患，導(dǎo)致其在作業(yè)過程中發(fā)生高處墜落，這是本起事故發(fā)生的重要原因。

　　綜上所述，本起事故是作業(yè)人員安全意識淡薄、事發(fā)單位安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、責(zé)任分析和處理建議

　　1.焦建忠，安全意識淡薄，在進行進氣消聲管段加工作業(yè)時，未對法蘭采取防傾倒措施，且登上無防墜設(shè)施的移動腳手架磨除固定焊點，導(dǎo)致發(fā)生高處墜落，應(yīng)對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　2.恒安公司總經(jīng)理丁榮華，作為公司主要負責(zé)人，是該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，督促、檢查本公司安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正公司安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理等安全管理工作中存在缺失的問題，應(yīng)對本起事故發(fā)生負有重要責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理部門依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　3.恒安公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不力，未針對進氣消聲管段加工作業(yè)實際開展對焦建忠等人的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；同時公司事故隱患排查治理工作不落實，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)人員登上無防墜設(shè)施腳手架進行作業(yè)的事故隱患，應(yīng)對本起事故發(fā)生負有責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理部門依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　六、事故教訓(xùn)及防范措施建議

　　恒安公司應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，要進一步加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，有效組織認(rèn)真開展對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查，強化事故隱患排查和治理工作，切實消除作業(yè)現(xiàn)場存在的各類生產(chǎn)安全事故隱患，確保安全生產(chǎn)，防止類似事故再次發(fā)生。