【案例簡述】
2005年10月25日，某公司化學運行人員韋某等人在進行0.4kVPC段母線倒閘操作時，操作到母聯(lián)開關搖至“試驗”位的操作項時，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)開關“分閘”儲能燈均不亮，聯(lián)系維護項目部的馮某處理，13時40分左右馮某在運行人員的陪同下檢查給排水泵房 0.4kVPC段母聯(lián)開關的指示燈不亮缺陷。該母聯(lián)開關背面端子排上面有3個電源端子排（帶熔斷器RT14-20），其排列順序為直流正、交流電源（A）、直流負，由于指示燈不亮馮某懷凝是電源有問題并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量3個端子中間的沒有電（實際上此線為交流電，此方式測量不出電壓），其他兩個端子有電，于是馮某簡單認為缺陷與第二端子無電有關，于是便用外部短路線將短路線一端插接到第三端子上（直流負極），另一端插到第二端子上（交流A）以第二端子供電并問運行人員盤前指示燈是否點亮，結果還是不亮（實際上這時已經(jīng)把交流電源通入網(wǎng)控的直流負極），馮某松開點接的第二端子時由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正級）造成直流短路。13時52分，造成升壓站500kV系統(tǒng)5011、5012、5022、5041、5042、5043、5051、5052、5053開關跳閘；5012、5022、5023、5043有單相和兩相重合現(xiàn)象。使當時運行的1、4號機組同時跳閘，#5機組隨后跳閘，造成全廠停電。當時的運行方式為：500kV系統(tǒng)雙母線運行、500kV1號聯(lián)變，2號聯(lián)變運行；第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常運行；1號有功544MW；2號機小修中，3號機停備，4號機有功545MW；5號機有功550MW。
【案例評析】
此次事故系由直流系統(tǒng)混入交流電所致。經(jīng)在網(wǎng)控5052開關和5032開關進行驗證試驗。試驗結果與事故狀態(tài)的開關動作情況相一致。確定了交流串入直流系統(tǒng)是造成此次事故的直接（技術）原因。維護人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接線方式不清楚，危險點分析不足、無票作業(yè)、憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。
【案例警示】
1．對交、直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯的提示標志，能立即改造的及時進行改造，不能改造的做清標記、做好記錄，避免交流串入直流。
2．檢修人員在使用萬用表量測電源是否有電時，必須分別用交、直流電壓檔測量后方可判定電源是否存在電壓。
3．本次事故存在直流系統(tǒng)設計不夠完善，不應將外圍附屬設備的直流電源由500kV的1號網(wǎng)控的直流電源供給，而且交、直流端子交叉布置并緊挨在一起。升壓站網(wǎng)控室、單元機組以及外圍系統(tǒng)應分別設有獨立的直流電源系統(tǒng)。
4．對在生產(chǎn)、基建現(xiàn)場直流系統(tǒng)進行摸底檢查，從設計，試驗，檢修管理上查清目前全廠直流系統(tǒng)的狀況，分系統(tǒng)分等級對交流可能串入直流系統(tǒng)及造成的影響進行危險點分析及預控制，制定出涉及在直流系統(tǒng)上工作的作業(yè)指導書。
5．加強直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整。
6．在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危險點分析預防措施。
7．檢查各級直流保險實際數(shù)值的正確性、接觸的良好性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。
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