2004年6月18日，某石油勘探局油建一公司陜京二線輸氣管道工程項目部作業(yè)1機組，在進行管道布管作業(yè)時發(fā)生吊管機碾壓事故，造成1人死亡。

　　一、事故經(jīng)過

　　陜京二線工程項目部作業(yè)一機組是油建一公司二分公司所屬整建制基層施工隊(以下簡稱一機組)，該施工隊成立于1993年，主要從事油田地面建設(shè)、油氣集輸工藝安裝等工程施工。陜京二線輸氣管道工程8標(biāo)B段，是該公司2003年底以投標(biāo)方式從北京華油天然氣有限責(zé)任公司中標(biāo)的工程項目，該項目2004年3月1日開工，計劃2005年7月竣工。

　　2004年6月13日，陜京二線項目部作業(yè)1機組開始進行位于山西省盂縣孫家莊鎮(zhèn)土塔村紫牛莊附近的輸氣管道安裝作業(yè)。該地區(qū)屬于山區(qū)地段，其中BF173-BF174樁號間為山地斷溝帶，起伏坡度在22度左右，坡長190米。作業(yè)帶一側(cè)為管溝，一側(cè)為山丘，作業(yè)帶寬度4.6米至4.7米。布管作業(yè)采用70噸吊管機進行，因吊管機自身重心在后，再加上側(cè)面吊管后重心下移，正行容易傾翻且爬行困難，操作手觀察視線處于盲區(qū)。因此，施工前經(jīng)研究決定，吊管機倒行吊管，并分4人一組進行。

　　6月18日，布管班組在機組長的安排下，進行BF173-BF174樁間布管作業(yè)。下午13時40分，操作工人高某、黃某、監(jiān)護人李某帶領(lǐng)吊管機操作手葉某繼續(xù)進行上午的布管作業(yè)任務(wù)。作業(yè)工人在吊起的管線兩端各捆綁牽引繩，以防止吊管晃動撞擊吊臂及一側(cè)的山體，破壞管壁的防腐層。操作工人黃某(男，25歲，鉗工，市場化用工)手持牽引繩走在吊管機后側(cè)，即在倒進方向上，由于吊管機上坡倒行馬力加大，發(fā)動機噪聲強烈，加之后側(cè)油箱吊架支撐等物體的阻擋影響，操作手葉某在操作中回頭觀望倒行方向的視角及聽覺受到障礙。擔(dān)任監(jiān)護的李某因吊管機行進的通道非常狹窄，使得他不能全部時間觀察到吊管機后側(cè)的操作者，導(dǎo)致在吊管機行進至坡底70米處時，黃某滑倒未被及時發(fā)現(xiàn)而被吊管機履帶碾壓致死。

　　二、事故原因

　　經(jīng)對現(xiàn)場的實地勘測與分析，該吊管機從堆管場吊起鋼管后已行走200米左右，在上坡行走(一直為倒行)70米左右時，黃某手拉牽引繩一邊觀察鋼管的搖動一邊側(cè)行中，被山地起伏的履帶壓痕土包或石塊絆倒，駕駛員此時正好把觀察視線轉(zhuǎn)到了機車頭方向，未發(fā)現(xiàn)已跌入后面視線盲區(qū)的黃某，當(dāng)他發(fā)現(xiàn)前方有人揮手示意停車時，機車已從黃某身上碾過，造成黃某被碾壓致死。

　　(一)直接原因

　　因作業(yè)帶狹窄，黃某在靠近吊管機履帶邊行走中，被山地起伏的履帶壓痕土包或石塊絆倒，隨即被行進的吊管機履帶碾壓。

　　(二)間接原因

　　1、環(huán)境因素。BF173-BF174樁為山地段，BF173+45米至BF174樁接點間均為山地斷溝帶，起伏坡度在20度左右(坡長約260米)，作業(yè)帶通道非常狹窄(寬度約4.6—4.7米)，一側(cè)為管溝，一側(cè)為山丘。這樣造成操作工人行走中與管線側(cè)的左右安全距離不足1米以上，而且是吊管機正好行走至最窄處，安全監(jiān)護人不能全部時間觀察到操作者。

　　2、施工因素。吊管機上坡自身重心在后，再加上側(cè)面吊管后重心下移，正行容易傾翻且爬行困難，視線盲區(qū)大。采取吊管機倒行，使吊管重心上移，同時視線可及前、后道路。因是倒行，操作手在操作中回頭觀望視角受后側(cè)油箱吊架支撐等物體所擋影響，形成跟車體2-3米的視線盲區(qū)，再加之操作手不間斷前后觀察，未能及時發(fā)現(xiàn)跌入后面視線盲區(qū)的操作工人。

　　3、操作因素。一是操作工人對特殊管線8米長短管(唯一一根)沒有考慮增長牽引繩。二是兩人以上作業(yè)，操作者之間相互監(jiān)護及危險提示不夠。三是操作手在回頭觀望視角與聽覺處于障礙的情況下，沒有依照操作規(guī)程采取必要的安全防范措施加以預(yù)防控制。四是監(jiān)護人員在不能全部時間觀察到操作者作業(yè)的情況下，沒有采取有效措施對作業(yè)安全環(huán)境進行監(jiān)護。

　　(三)管理原因

　　1、在風(fēng)險管理上出現(xiàn)工作漏洞，在特殊施工作業(yè)環(huán)境下，對制定的安全防范措施考慮不周全、不細致，未進行全面審查和檢查。

　　2、對安全生產(chǎn)部署和管理要求不到位，在重大風(fēng)險條件下施工，未能對風(fēng)險削減措施落實情況進行有效檢查和監(jiān)督。

　　3、對特殊區(qū)域、特定的地理環(huán)境下施工時產(chǎn)生的新風(fēng)險雖然進行了識別、評價，但是采取的預(yù)防措施未能對產(chǎn)生的風(fēng)險進行有效控制，安全監(jiān)控工作組織安排不到位。

　　4、對員工安全意識和自我保護意識教育上還不夠，危害提示和風(fēng)險意識培訓(xùn)教育不到位。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　這起事故反映出在安全生產(chǎn)管理、監(jiān)督上還存在薄弱環(huán)節(jié)和疏漏;暴露出崗位員工安全意識與自我保護意識不強，存在僥幸心里;揭示出在動態(tài)風(fēng)險評估、控制上存在著漏洞、盲點;在員工培訓(xùn)教育、交底工作上缺乏深度和廣度。

　　(一)從規(guī)章制度和設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全系數(shù)上進一步加強現(xiàn)場安全管理。

　　1、進一步完善有關(guān)規(guī)定，明確牽引繩種類與長度、操作人員行走標(biāo)準、安全監(jiān)護人的設(shè)置、作息時間管理與控制、兩人以上作業(yè)時的相互監(jiān)護等內(nèi)容。

　　2、進一步提高本質(zhì)安全性，配置對講機、口哨、擴音器等警示信號聯(lián)絡(luò)設(shè)施，完善符合現(xiàn)場作業(yè)要求的吊管機后視鏡、鳴示喇叭、履帶安全卡鎖、鋼制楔子等設(shè)施，結(jié)合實際確定作業(yè)帶寬度。

　　3、進一步完善風(fēng)險點源周期識別制度，加強危險點源排查工作，重點是容易忽視、不被注意環(huán)節(jié)或部位，以及風(fēng)險發(fā)生可能性與后果嚴重性的動態(tài)變化。

　　(二)加強對職工的安全教育，提高安全意識，認真落實各級領(lǐng)導(dǎo)干部、崗位工人安全生產(chǎn)那職責(zé)。

　　1、牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)工作方針，本著“管生產(chǎn)必須管安全”、“誰主管、誰負責(zé)”的原則，層層落實 安全生產(chǎn)責(zé)任制。廣泛開展安全知識教育培訓(xùn)和崗位練兵活動。
　　2、對作業(yè)機操作手進行集中培訓(xùn)，以掌握本崗位安全操作規(guī)程、職業(yè)危害特點、預(yù)防措施，培訓(xùn)考試合格方可上崗，對不合格者取消上崗資格。

　　3、結(jié)合施工特點及作業(yè)實際，深層次開展全員性的HSE培訓(xùn)教育活動。根據(jù)崗位員工實際經(jīng)驗、技術(shù)水平和崗位的不同，本著缺啥補啥的原則，有針對性地對員工進行安全教育。把作業(yè)中具有的潛在的危險、可能發(fā)生的事故及危害、應(yīng)急防護常識和避險措施告知員工，增強員工自我保護意識和防范意識。

　　(三)進一步完善風(fēng)險辯識與評價機制，落實風(fēng)險控制措施。

　　1、將危害識別與評價工作分解為任務(wù)清單，實行施工班組每天、作業(yè)機組每周、項目部月度三級風(fēng)險識別例會制，增強風(fēng)險識別評價的實用性。對關(guān)鍵作業(yè)、特殊地段(時段)實行作業(yè)前重點分析和事故成因論證制度，增強風(fēng)險識別評價的針對性。

　　2、崗位人員每天上崗前對崗位風(fēng)險及其控制措施交底、變更所帶來的新的或擴大的危害及其風(fēng)險控制措施，實行確認制，增強風(fēng)險識別評價的主動性。

　　3、針對每一具體施工段，從作業(yè)條件、設(shè)備安全、防護設(shè)施、施工方案、監(jiān)督管理、人員操作等各環(huán)節(jié)上，不斷修訂、完善防范技術(shù)措施，作業(yè)前進行嚴肅認真的教育與交底，保證每一個環(huán)節(jié)都能安全有序的正常運轉(zhuǎn)。

　　(四)進一步抓好施工安全重點的控制。

　　1、關(guān)鍵施工段、險段，制定切合實際的控制措施和應(yīng)急預(yù)案，施工前必須進行事前檢查，切實把好安全防范措施關(guān)、交底關(guān)、教育關(guān)、防護關(guān)、檢查關(guān)、改進關(guān)。

　　2、作業(yè)中設(shè)專人全過程監(jiān)控，確保萬無一失。認真組織對施工現(xiàn)場的安全檢查，把違章當(dāng)作事故處理。對“三違”現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一起，嚴處一起。對查出的隱患及時采取措施，責(zé)任落實到人，整改落實到位，提高警惕，促進安全生產(chǎn)。