黃島區(qū)“10·16”青島銘豪實業(yè)發(fā)展有限公司機械傷害事故調(diào)查報告
2015年10月16日,青島銘豪實業(yè)發(fā)展有限公司泡沫成型車間一名工人在生產(chǎn)作業(yè)過程中被泡沫成型機擠傷致死,直接經(jīng)濟損失約60萬元。
事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號)的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)[2013]63號)文件要求,區(qū)安全監(jiān)管執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)安全監(jiān)管執(zhí)法局局長劉春雷同志任事故調(diào)查組組長,區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)總工會、辛安街道辦事處等單位有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。調(diào)查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則,認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式,查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)企業(yè)基本情況
青島銘豪實業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡稱銘豪實業(yè)公司)成立于2008年9月9日,注冊資金1000萬元,法人代表:董飛,公司地址:青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)創(chuàng)業(yè)路373號,公司主要生產(chǎn)銷售
泡沫制品。
公司現(xiàn)有員工150人,配有兼職安全員3名。公司建立了部分安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程,對從業(yè)人員進行了安全教育培訓;公司設立了安全生產(chǎn)委員會,總經(jīng)理任安委會主任。
(二)安全監(jiān)管情況
銘豪實業(yè)公司位于黃島區(qū)辛安街道辦事處,企業(yè)的日常安全監(jiān)管工作由辛安街道辦事處負責。2015年7月1日,辛安街道辦事處聘請了青島青科安全技術(shù)服務有限公司的專家對該單位進行了安全檢查,對檢查中發(fā)現(xiàn)的9項安全隱患依法下達了《責令限期整改指令書》責令企業(yè)限期進行了整改,2015年8月27日進行了復查,但對該企業(yè)的安全檢查不細致、不深入。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
銘豪實業(yè)公司泡沫成型車間共分東西兩個區(qū)域,中間用墻體隔離,車間內(nèi)共有43臺1400型EPS成型機,成型機由調(diào)機師開機調(diào)試后自動運行,無需人員進行操作。每臺成型機配一名產(chǎn)品分撿員,由分撿員負責在設備的產(chǎn)品出口撿拾泡沫墊板。發(fā)生事故的42號泡沫成型機位于泡沫成型車間東側(cè),在成型機西側(cè)有一長1.5米、寬1米、高0.32米的操作平臺,操作人員可以站在上面操作設備。
泡沫成型機的生產(chǎn)過程是將聚乙烯泡沫顆粒通過管道自動吸入設備模具中加熱成型,生產(chǎn)出用于進行家電包裝的泡沫墊板。
2015年10月16日19時30分,泡沫成型車間20名夜班工人上崗工作,車間東側(cè)區(qū)域有5名產(chǎn)品分撿員,其中簡菲負責42號成型機的產(chǎn)品分撿工作。20時40分許,車間負責人黃元臣巡查到42號泡沫成型機附近時,發(fā)現(xiàn)簡菲頭部被擠在距操作平臺1.5米高的泡沫成型機模具內(nèi)(42號泡沫成型機周圍的設備都未開啟,無其他操作人員),機器已停止運轉(zhuǎn)。黃元臣立即召集車間工人將簡菲從模具中救出,并撥打了“120”急救電話?!?20”醫(yī)務人員到達現(xiàn)場檢查后,確認其已死亡。
事故發(fā)生后,企業(yè)負責人按照程序及時將情況向區(qū)政府有關(guān)部門進行了報告。
(二)現(xiàn)場處置情況
接“110”通知后,開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)安全監(jiān)管執(zhí)法局及辛安街道辦事處等單位的有關(guān)負責人、工作人員及時趕赴事故現(xiàn)場進行處置,并按照規(guī)定做好保護現(xiàn)場、勘查和證據(jù)收集工作。
(三)善后工作
事故發(fā)生后,區(qū)政府責成辛安街道辦事處督促企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作,至10月20日善后賠償工作已完成。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
此次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約60萬元,主要用于現(xiàn)場處置和善后賠償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘察和詢問相關(guān)人員,認定事故原因如下:
(一)直接原因
1、撿品員簡菲在未停機的情況下,冒險進入成型機模具運行區(qū)域;
2、企業(yè)沒有按照《機械加工設備一般安全要求》(GB12266-90)的規(guī)定,在泡沫成型機模具運行部位設置安全防護裝置。
(二)間接原因
1、銘豪實業(yè)公司雖然建立了安全隱患排查治理制度,但制度的落實不細致,不深入,對泡沫成型機模具運行部位無安全防護裝置的安全隱患排查不到位;
2、公司沒有建立用于規(guī)范撿品員操作行為的《撿品員安全操作規(guī)程》,在生產(chǎn)設備出現(xiàn)產(chǎn)品瑕疵時,撿品人員無章可循,盲目操作;
3、生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不到位,未對撿品員簡菲冒險進入模具運行區(qū)域的不安全行為進行制止。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認定,該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)簡菲。在未斷電停機的情況下冒險進入成型機危險區(qū)域,對事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議不再對其進行責任追究。
(二)銘豪實業(yè)公司。安全管理制度不完善,安全隱患排查不深入,生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不到位,對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區(qū)安全監(jiān)管執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定,對其作出罰款人民幣二十五萬元的行政處罰。
(三)銘豪實業(yè)公司要按照公司規(guī)定和要求對其他責任人作出處理,并將處理結(jié)果報區(qū)安全監(jiān)管執(zhí)法局備案。
(四)辛安街道辦事處對銘豪實業(yè)公司安全檢查不到位,未盡到屬地安全管理責任,建議其向區(qū)政府安全生產(chǎn)委員會作出書面檢查。
六、事故防范和整改措施
認真吸取事故教訓,舉一反三,警鐘長鳴,嚴防類似事故的再次發(fā)生,提出以下防范措施和建議:
(一)嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任
銘豪實業(yè)公司要嚴格按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求落實安全生產(chǎn)主體責任,強化對從業(yè)人員的安全教育培訓工作,提高從業(yè)人員的安全意識;公司要深刻吸取事故教訓,建立完善公司的安全管理制度和操作規(guī)程,加強對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查,排查事故隱患,夯實安全工作基礎(chǔ),以防類似事故的再次發(fā)生。
(二)嚴格落實“屬地”管理責任
辛安街道辦事處要按照職責強化對轄區(qū)企業(yè)的安全監(jiān)管,加大安全檢查力度,聘請專家對銘豪實業(yè)公司進行一次全面細致的安全檢查,督促企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任,同時,辦事處要加大對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全檢查力度,全面排查事故隱患,確保轄區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)形勢的穩(wěn)定。
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