一、事故經(jīng)過
2001.9.21日，某鋼鐵公司焦化廠點檢人員張某（點檢站副站長，男，46歲，工齡26年）、周某到車間進行例行檢查，8：20分張某在未告之2#龍門吊司機洪某的情況下，就登上2#龍門吊頂部平臺，點檢龍門吊小車。8：27分4#龍門吊司機看到有人倒在2#龍門吊小車平臺上，立即呼叫2#龍門吊司機，洪某停車，發(fā)現(xiàn)張某倒在門吊小車外的通道上，傷重致死。
二、事故原因
A、張某違規(guī)登防護欄，被行駛的龍門吊小車撞到致死。
B、進入龍門吊及橋架的門沒有設保護裝置。
C、習慣性行為，不通知司機就上車。
三、預防措施
完善龍門吊的保護裝置；杜絕習慣性違章。
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