2015年9月2日13時43分，位于河北省遷安市的首鋼股份公司遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部2160熱軋卷板生產線在粗除鱗渣溝清理作業(yè)時，發(fā)生較大淹溺事故，造成7人死亡，直接經濟損失650萬元。
??? 　　事故發(fā)生后，省長張慶偉，省委常委、組織部長梁田庚，省委常委、唐山市委書記焦彥龍，副省長張杰輝等領導立即做出批示，要求唐山市、遷安市全力搜救失蹤人員，妥處善后，排查安全隱患，防止次生災害發(fā)生，并做好各方工作。國家安監(jiān)總局四司、國家應急救援中心派員趕赴現(xiàn)場指導應急救援工作。省安監(jiān)局、唐山市安監(jiān)局有關領導帶領專家立即趕赴現(xiàn)場指導事故救援。9月2日晚，遷安市委、市政府連夜下發(fā)關于做好安全生產大檢查工作的通知，再次部署安全生產隱患排查工作，確?！翱箲?zhàn)勝利70周年紀念活動”期間安全生產形勢穩(wěn)定。
??? 　　按照國務院安委辦《關于對首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9·2”較大淹溺事故查處掛牌督辦的函》（安委辦函〔2015〕112號）提級調查的要求，依據(jù)《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，9月16日，省政府成立了由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會和唐山市政府等有關單位和人員組成的首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9·2”較大淹溺事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請省檢察院派員參加，同時聘請7名專家組成專家組，對事故展開全面調查。
??? 　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱相關資料、調取設備參數(shù)、調查相關人員，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
??? 　　一、基本情況
??? 　　（一）事故企業(yè)基本情況。
??? 　　1、首鋼股份公司遷安鋼鐵公司。
??? 　　首鋼股份公司遷安鋼鐵公司（以下簡稱遷安鋼鐵公司），于2002年12月18日注冊成立，獨立法人單位，注冊地河北省遷安市西部工業(yè)園區(qū)兆安街25號。2010年12月30日，北京首鋼股份有限公司啟動對遷安鋼鐵公司資產置換方案，?2014年3月12日，遷安鋼鐵公司完成營業(yè)執(zhí)照變更，注冊地為遷安市西部工業(yè)區(qū)兆安街025號，遷安鋼鐵公司由原獨立法人單位變更為首鋼股份公司分公司負責人單位。2014年4月25日，首鋼股份有限公司完成對遷安鋼鐵公司資產置換工作，遷安鋼鐵公司資產正式置換進入首鋼股份。
??? 　　遷安鋼鐵公司年產鐵780萬噸、鋼800萬噸、熱軋板帶鋼780萬噸和冷軋硅鋼120萬噸。設備主要有2座2650m3高爐，1座4000m3高爐，5座210噸轉爐，4臺雙流板坯連鑄機，1條2160mm熱軋生產線、1條1580mm熱軋生產線，冷軋包括2條?；嵯瓷a線、1條酸軋生產線，3個二十輥軋機機組，6條連續(xù)退火生產線。公司下設11個生產作業(yè)部，13個職能專業(yè)部（室），54個作業(yè)區(qū)，691個班組，在冊職工8593人（其中安全管理人員133人）。
??? 　　2、葫蘆島市東華爐窯有限公司。
??? 　　葫蘆島市東華爐窯有限公司原名為葫蘆島市威遠爐窯有限公司，于2003年10月9日注冊成立，2012年3月更名為葫蘆島市東華爐窯有限公司，法定代表人梁寧，爐窯工程專業(yè)承包貳級；經營范圍：鋼結構鉚焊、清洗，通用機械設備加工，建筑材料、耐火材料銷售，爐窯設計。
??? 　　在遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設廳發(fā)放的爐窯工程專業(yè)承包貳級資質證（證書編號：B2514021140101-4/3）中載明企業(yè)法定代表人梁寧為公司董事長、趙玉久為經理、梁偉民為技術負責人，該公司自2012年3月由葫蘆島市威遠爐窯有限公司更名為葫蘆島市東華爐窯有限公司后，爐窯工程專業(yè)承包貳級資質證進行了正常更名與審核。由于梁寧長期不在單位主持工作，2014年12月31日簽署授權書委托金滿恒全權負責遷安分公司業(yè)務。2015年7月23日，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司與遷安鋼鐵公司簽訂了《設備維護檢修經濟技術協(xié)議》，承攬遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部加熱爐區(qū)域設備檢修維護施工項目。葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司下屬四個專業(yè)隊，由爐窯、設備檢修、金結制作安裝、土建施工等專業(yè)組成，公司職工人數(shù)150人。
??? 　?。ǘ┦鹿噬a區(qū)域基本情況。
??? 　　該起事故發(fā)生在遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部2160熱軋卷板生產區(qū)域，其基本情況如下：
??? 　　1.2160熱軋卷板生產線。
??? 　　2160熱軋卷板生產線，年設計生產能力400萬噸，主要產品為結構鋼、汽車用鋼、焊管用鋼、管線鋼、船舶用鋼、容器用鋼等。原料板坯規(guī)格：坯厚230mm，寬度750-2150mm，長度8000-10500mm。產品規(guī)格：熱軋卷最大重量38.5噸，厚度1.5-1.9mm。
??? 　　原料板坯經步進式加熱爐加熱到1300℃后（共4臺加熱爐，3用1備、加熱能力為250t/h），板坯由出鋼機托運至加熱爐出爐輥道，經出爐輥道送入軋線，經過粗除鱗高壓水除鱗器（壓力為18Mpa）進行一次破除氧化鐵皮，氧化鐵皮掉入渣溝，板坯通過定寬壓力機、粗軋R1/R2兩架軋機軋制成40-60mm中間坯，中間坯經飛剪切頭后，通過精除鱗高壓水除鱗器（壓力為19Mpa）進行二次破除氧化鐵皮，通過6架精軋機組軋制到成品規(guī)格，經過層流冷卻系統(tǒng)對薄板進行冷卻后滿足性能要求，經卷取機成卷、包裝，成品入庫。
??? 　　2.2160熱軋卷板生產線粗除鱗渣溝。
??? 　　粗除鱗渣溝總長289.009m，總標高差12.640m，溝寬0.6m，溝底呈半徑為0.3m的半圓形，底面貼附光滑的鑄石板，按坡度和走向分為兩段。東西線從沖渣水閥門（標高-3.7m）起，至粗軋出口輥道（標高-11.574m），長度為165.925m，標高差7.874m；南北線從粗軋出口輥道（標高-11.574m）起，至旋流沉淀池入水口（標高-16.340m），長度為123.084m，標高差4.766m。
??? 　　3.2160熱軋卷板生產線粗除鱗渣溝水處理系統(tǒng)。
??? 　　粗除鱗渣溝清理作業(yè)采用啟動水泵借助水流清理的工作方式。粗除鱗渣溝水共有四個來源：即DC6沖渣水系統(tǒng)（沖渣水來自旋流沉淀池，設計2臺水泵，1用1備，設計單臺流量1320m3/h，揚程62m，直接供給加熱爐區(qū)域沖渣，出水口直徑DN250，回水通過渣溝又回到旋流沉淀池）、DC3中水系統(tǒng)（渣水來自平流沉淀池，設計7臺水泵，4用3備，設計單泵流量1918m3/h，揚程137m，給軋線用水后通過渣溝回到旋流沉淀池，當日未對事故段供水）、DC2中水系統(tǒng)（渣水來自平流沉淀池，設計3臺水泵，2用1備，設計單泵流量2018m3/h，揚程52m。因當日檢修，DC2系統(tǒng)供給粗軋前用水為200 m3/h，通過渣溝回到旋流沉淀池）、雜動水系統(tǒng)（由加熱爐汽化排污水、地下滲漏水等匯入八個集水坑，通過八臺潛水泵自動排入粗除鱗渣溝，集水坑隨滿隨排，水量不穩(wěn)定）。
??? 　　DC6沖渣水泵開啟之前，來自DC2中水系統(tǒng)的水量在粗除鱗渣溝內水位高度為65mm，來自雜動水系統(tǒng)的水量在粗除鱗渣溝內水位高度平均為60mm，兩者合計高度125mm。DC6沖渣水泵啟動后，總計水位高度為1025mm，流速為2.2m/s。
??? 　　二、事故發(fā)生經過及搶險救援情況
??? 　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經過。
??? 　　2015年9月2日，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司按照與遷安鋼鐵公司簽訂的《設備維護檢修經濟技術協(xié)議》和與遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部簽訂的《一熱軋中修安全協(xié)議書》約定，開始熱軋作業(yè)部加熱爐區(qū)域粗除磷渣溝清渣作業(yè)。9時16分，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司加熱爐維護大班長張文茹電話聯(lián)系遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部設備管理室計劃員李強問何時可以供水，李強經詢問后答復大約11時后，供水時通知張文茹。10時左右，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司金滿恒打電話問李強什么時候啟動DC6水泵，李強回答要等到中午。11時左右，李強給遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部2160軋鋼作業(yè)區(qū)甲班小作業(yè)長張曉強打電話，要求啟動DC2和DC6水泵。張曉強通知遷安鋼鐵公司動力作業(yè)部二供水作業(yè)區(qū)2160水處理丙班司泵工李雅如啟動DC2和DC6水泵。李雅如讓本班司泵工張忠信向本班正值班竇寶杰報告，請示啟動DC2和DC6水泵，經竇寶杰同意后啟泵。11時32分，李強電話通知張文茹DC6水系統(tǒng)馬上供水，讓張文茹做好現(xiàn)場確認。隨后，張文茹告訴本單位張成家和郭華如何開啟DC6水系統(tǒng)粗除鱗渣溝沖渣水系統(tǒng)閥門。11時37分，李雅茹啟動DC2系統(tǒng)1#水泵。11時45分左右，李雅如啟動DC2系統(tǒng)3#水泵。從11時9分至12時16分竇寶杰又分別啟動了DC3系統(tǒng)的1#、2#、3#泵，至此DC2、DC3系統(tǒng)全部啟動。12時3分，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司金滿恒安排臨時負責人張榮國等10人開始作業(yè)。張榮國派本單位職工張成家開啟位于加熱爐前的DC6粗除鱗渣溝沖渣水系統(tǒng)閥門，張成家（已死亡）將閥門開啟到最大開度，粗除鱗渣溝內水位高度125mm，張成家來到粗除鱗渣溝對在此清渣的臨時負責人張榮國說，閥門開到最大了，水量就這么大了，并開始清渣作業(yè)。此時，粗除鱗渣溝內的水來自于DC2水系統(tǒng)和雜動水。李雅如12時38分啟動DC6水系統(tǒng)2#水泵，由于旋流沉淀池水位低，第一次起泵失敗，竇寶杰告訴李雅如停泵，開泵至停泵時間為1分鐘。12時53分，竇寶杰第二次通知李雅如啟動DC6水系統(tǒng)2#水泵，啟泵仍未成功，竇寶杰告訴李雅如停泵，開泵至停泵時間為5分鐘。由于兩次均因旋流沉淀池水位低啟泵未成功，竇寶杰到聯(lián)合泵站開啟3#電動閥給旋流沉淀池補水，13時40分左右水位達到啟泵條件，13時43分竇寶杰通知李雅如第三次啟動DC6水系統(tǒng)2#水泵，水泵啟動成功。此時，粗除鱗渣溝水量突然增加，流速驟然加快，流速達到2.2m/s，將葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司在此作業(yè)的10人中的7人經粗除鱗渣溝-16.34m池口沖入深-33.2m的旋流沉淀池內，經搶救無效死亡，其余3人未被水流沖倒經觀察窗逃生。
??? 　?。ǘ岆U救援情況。
??? 　　事故發(fā)生后，張榮國電話報告金滿恒，金滿恒在去往定于14時召開的熱軋作業(yè)部中修平衡會（每日例會）途中立刻趕回事故現(xiàn)場。正在2160生產線作業(yè)區(qū)域的葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司史鳳宇聽到金滿恒的呼喊聲，立刻跑到旋流沉淀池要求動力作業(yè)部二供水作業(yè)區(qū)趙永權立即停泵，趙永權用對講機通知主值竇寶杰停泵，并向上級報告事故。遷安鋼鐵公司總經理王建偉得到報告后，立即安排安全部安全室主任王洪向遷安市安監(jiān)局進行報告，并組織救援。遷安市委、市政府迅速組織公安、安監(jiān)、衛(wèi)生等相關部門和力量趕赴現(xiàn)場，成立救援小組，開展現(xiàn)場救援工作。
??? 　　河北省委、省政府接到事故報告后，省長張慶偉，省委常委、組織部長梁田庚，省委常委、唐山市委書記焦彥龍，副省長張杰輝等領導立即做出批示，要求唐山市、遷安市全力搜救失蹤人員，妥處善后，排查安全隱患，防止次生災害發(fā)生，做好各方工作。接到事故報告后國家安監(jiān)總局四司、國家應急救援中心派員趕赴現(xiàn)場指導應急救援工作，省安監(jiān)局、唐山市安監(jiān)局有關領導帶領專家立即趕赴現(xiàn)場指導事故救援。
??? 　　14時左右，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司5名淹溺人員被救出，由趕來的遷安市中醫(yī)院、遷安市人民醫(yī)院120醫(yī)護人員進行搶救，35分鐘后醫(yī)護人員確定5名人員已無生命體征。
??? 　　救援小組根據(jù)葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司人員報告，得知有7名人員被沖入旋流沉淀池，隨后對失蹤的2名人員開展救援，制定詳細的救援方案，迅速組織降低旋流沉淀池液位。首先打開旋流沉淀池吸水池底閥排泥塞，封堵沖渣溝入口，減少入水量，然后開啟旋流沉淀池提升泵、增設5臺潛水泵強力進行排水。9月2日15時35分旋流沉淀池水位16.29m，至9月3日凌晨4時20分，累計排水7000余m3，水位降至0.8m。凌晨4時30分經遷安鋼鐵公司煤氣防護站檢測氧氣含量合格，確保安全的情況下安排救援人員進入旋流沉淀池進行搜救，發(fā)現(xiàn)1名失蹤人員。凌晨6時10分，在旋流沉淀池內發(fā)現(xiàn)最后1名失蹤人員。將兩人救出之后，經首鋼礦業(yè)醫(yī)院醫(yī)護人員確定已無生命體征。至此，7名淹溺人員全部找到，救援工作結束。
??? 　　三、事故原因及性質
??? 　?。ㄒ唬┲苯釉?。
??? 　　東華爐窯公司作業(yè)人員被沖渣水沖至旋流沉淀池淹溺死亡，是事故的直接原因。
??? 　?。ǘ╅g接原因。
??? 　　1.葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司作業(yè)人員未認真落實清渣作業(yè)施工方案及遷安鋼鐵公司清渣作業(yè)有關要求，將粗除鱗渣溝沖渣水手動閥門流量調至最大，在未對沖渣水泵是否開啟進行確認的情況下，人員沒有撤離進入粗除鱗渣溝違規(guī)作業(yè)，在作業(yè)中未采取任何安全防護措施，安全管理混亂，違反《遷鋼公司檢修作業(yè)安全措施》規(guī)定，未對清理粗除鱗渣溝作業(yè)存在的危險有害因素進行辨識?，F(xiàn)場安全監(jiān)護人員作業(yè)過程中擅自離開監(jiān)護現(xiàn)場，未履行安全監(jiān)護責任。
??? 　　2.遷安鋼鐵公司動力作業(yè)部員工操作、安全技能培訓不到位，在第三次啟動DC6系統(tǒng)沖渣水泵前，未再次與熱軋作業(yè)部對供水現(xiàn)場情況進行安全確認便啟泵。熱軋作業(yè)部未對葫蘆島市東華爐窯有限公司安全資質進行審查把關，危險因素告知書辨識不充分，安全交底、危險告知不到位，未履行專職人員現(xiàn)場監(jiān)護職責。設備部、安全部隱患排查不徹底，履行安全監(jiān)管、教育和培訓職責不到位。
??? 　　3.遷安經濟開發(fā)區(qū)工委、管委安全生產責任落實不深入，投入力量不足，個別負有安全監(jiān)管職責的干部和工作人員安全生產責任落實不到位，監(jiān)督檢查流于形式，存在失職行為。
??? 　　4.遷安市楊店子鎮(zhèn)黨委、政府對管轄范圍內的安全生產工作安排部署不到位，個別負有安全監(jiān)管職責的干部和工作人員對職責范圍內的安全生產責任落實不到位，存在失職行為。
??? 　　5.遷安市安監(jiān)局在組織安全生產大檢查、開展抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產工作中，對非停產限產但進行檢修作業(yè)企業(yè)的安全生產重視不夠，對重點冶金企業(yè)監(jiān)督檢查不夠深入。
??? 　　6.遷安市政府對安全生產工作督促落實不到位。