一、 事故概況

　　11月19 日，21：11分，1209次列車以ATO駕駛模式到達(dá)西朗站1道停穩(wěn)自動(dòng)開門后，到達(dá)司機(jī)發(fā)現(xiàn)顯示屏沒有列車自動(dòng)折返符號(hào)和AR燈不亮，立即報(bào)告行調(diào)。行調(diào)即要求到達(dá)司機(jī)在列車正點(diǎn)開車前提前1分鐘關(guān)客室門以作好故障的處理和換室的準(zhǔn)備。在列車停穩(wěn)后，1210次接班司機(jī)便進(jìn)入司機(jī)室，接著到達(dá)司機(jī)就通過司機(jī)室對(duì)講通知接班司機(jī)，告訴他列車沒有自動(dòng)折返功能并已報(bào)行調(diào)，且行調(diào)同意提前1分鐘關(guān)門和采用RM模式開出車站。

　　21：13分，1210次列車后室司機(jī)就按行調(diào)的要求提前1分鐘關(guān)門，待客室門關(guān)好后關(guān)了主控鑰匙并通知了前方駕駛司機(jī)便交班下車。列車關(guān)門時(shí)，接班司機(jī)正在填寫車輛狀態(tài)卡，待后室司機(jī)關(guān)了主控鑰匙且過了30秒后，他才開啟本端司機(jī)室主控鑰匙。當(dāng)主控鑰匙開啟時(shí)，列車立即出現(xiàn)緊急制動(dòng)，經(jīng)按壓RM按鈕后列車恢復(fù)正常狀態(tài)。在沒有確認(rèn)站務(wù)員是否顯示 “車門關(guān)好信號(hào)”和S111信號(hào)機(jī)顯示狀態(tài)下，于21時(shí)13分40秒開車。當(dāng)列車起動(dòng)后司機(jī)看見前方道岔(W123#)開通下行線才停車。

　　當(dāng)時(shí)西朗站值班站長(zhǎng)、站務(wù)員、行調(diào)均發(fā)現(xiàn)司機(jī)臆測(cè)動(dòng)車，行調(diào)當(dāng)即呼叫司機(jī)，西朗站按緊急停車按鈕。列車停車后已越出西朗站S111信號(hào)機(jī)和壓上W123#。報(bào)行調(diào)經(jīng)同意后退回西朗1道。21時(shí)15分42秒，1210次列車在S111信號(hào)機(jī)顯示綠燈后從西朗站開車。

　　二、 原因分析

　　a) 當(dāng)事人安全意識(shí)淡薄，沒有樹立高度的責(zé)任感。在對(duì)信號(hào)系統(tǒng)故障情況下的行車，不但沒有高度重視，而且精力分散。在沒有確認(rèn)前方進(jìn)路的前提下，就盲目動(dòng)車。

　　b) 當(dāng)事人在非正常情況駕駛時(shí)，思想不集中，盲目動(dòng)車。

　　c) 嚴(yán)重違反了《行規(guī)》中6.4.4條規(guī)定“司機(jī)憑進(jìn)路防護(hù)信號(hào)行車”的要求。

　　d) 嚴(yán)重違反了《客車司機(jī)手冊(cè)》7.7.2條規(guī)定“啟動(dòng)前，應(yīng)確認(rèn)客室門已關(guān)好，聯(lián)鎖站確認(rèn)進(jìn)路防護(hù)信號(hào)已開放”的要求。

　　e) 本次列車冒進(jìn)信號(hào)事故，按照Q/GDY422-1999《行車事故管理規(guī)則》7.1.3的規(guī)定，定性為險(xiǎn)性事故。

　　三、 防范措施

　　a) 加強(qiáng)技術(shù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高員工的業(yè)務(wù)素質(zhì)水平，增強(qiáng)員工的應(yīng)變能力。

　　b) 加強(qiáng)安全思想教育，強(qiáng)化“兩紀(jì)一化”，增強(qiáng)工作責(zé)任感、使命感。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序，杜絕臆測(cè)行車。

　　c) 強(qiáng)班組安全管理，落實(shí)各項(xiàng)安全制度。

　　d) 在信號(hào)、車輛等設(shè)備故障的情況下，要充分利用通訊設(shè)備，加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)，使自控、互控、他控工作落在實(shí)處。